Tanggungan anak yang telah melebihi umur 21

thn, dan masih sekolah/kuliah, harap dapat

melampirkan surat keterangan sekolah/kuliah.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : dr Marjoko NIP 198305042011011001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi 4 Mei 1983
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata/ III c
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional/ Dokter Umum Puskesmas Bakung
8. Pada Instansi / Dept / Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
9. Masa Kerja Golongan : 04Tahun 0 bulan Masa kerja tambahan 0
Masa Kerja Seluruhnya 04 Tahun 0 bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2.760.700,-

11. Alamat Tempat Tinggal : Jl Pendidikan Gg Budaya III Kel. Sumberejo

Kecamatan Kemiling Bandar Lampung
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai ……………..................................................

Dengan mendapatkan Penghasilan sebesar Rp. ………………....................sebulan ;
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda sebesar Rp. ………………....................sebulan ;
c. Kawin sah dengan :

NamaIsteri/Suami Tanggal
Penghasilan
No Tanggungan Pekerjaan Ket
Sebulan
Kelahiran
Perkawinan
( Umur )

1. Uswatun Hasanah 2 Februari 1983 19 Agustus 2007 -

d. Mempunyai tanggungan anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri tetapi belum masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua) (yang menjadi tanggungan yang tidak termasuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya.

Megetahui, Bandar Lampung, 10 April 2019

An. Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan,
Kota Bandar lampung
Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung

Desti Mega Putri, ST, MM dr Marjoko

NIP.196912021995032002 NIP. 198305042011011001
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan
Belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

Lahir Dari Perkawinan Keterangan

Status Tidak mendapat 1. Diangkat Menurut :
Belum/ Bersekolah/ Tanggal
(AK) 1.Beasiswa/Darma a. Putusan Pengadilan
No Nama TanggalLahir Pernah Kuliah Meninggalnya/
(AT) Siswa Nama Ayah Nama Ibu b. Hukum Adopsi bagi
Kawin Pada Diceraikannya
(AA) 2.Ikatan Dinas Keturunan
Ayah/Ibu
Tionghoa
Nabila Syakila 20 Maret Uswatun
1. AK belum SD - dr Marjoko - -
Marjoko 2009 Hasanah

Billy Faaruuq 20 April Uswatun

2 AK belum TK - dr Marjoko - -
Kabsya Marjoko 2012 Hasanah

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan
Tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Bersekolah/ Tidak mendapat

Status
Belum/ Kuliah 1.Beasiswa/ Bekerja atau
(AK) TanggalLahi
No Nama Pernah Pada Darma Tidak Bekerja Keterangan
(AT) r
Kawin Siswa
(AA)
2.Ikatan Dinas
1
- - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan negeri Yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia.