SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : NIP.

2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat/ Golongan :
(Status Kepegawaian)
7. Jabatan Struktural : Ahli Pertama - … (Diisi sesuai dengan nama jabatan yang dilamar)
8. Instansi/ Dep./ Lemb. : (Diisi sesuai dengan nama unit penempatan)
9. Masa Kerja golongan : 0 tahun, masa kerja tambahan 0 bln, masa kerja seluruhnya 0 thn 0 bln
10.Digaji menurut : Perpres No.11 Tahun 2024
11.Alamat :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ~ ~ ~ ~ ~ ~
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ~ ~ ~ ~ ~ ~ sebulan.
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : Rp. ~ ~ ~ ~ ~ ~ sebulan.
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri/ Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Ket
Suami tanggungan Perkawinan Sebulan
Umur

1.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : …. orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Purwakarta, 2024

Kepala Badan Kepegawaian dan Yang Menerangkan,
PengembanganSumber Daya Manusia
Kabupaten Purwakarta

(Nama Lengkap)

Dokumen ini telah ditandantangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikat Elektronik (BSrE)
Badan Siber dan Sandi Negara
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih Menjadi tanggungan, Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Tidak mendapat Tanggal 1.Diangkat Menurut
Status 1. Beasiswa/ Meninggal a. Putusan
anak Belum Dharmasiswa Nya/ di Pengadilan
No. Tanggal Bersekolah/
Nama (ak)/ Pernah Nama Ayah Nama Ibu Ceraikannya Negeri
urut Lahir Kuliah pada
(at) Kawin 2. Ikatan Dinas Ayah/ Ibu b. Hukum Adopsi
(aa) 1) 2) bagi Keturunan
Tionghoa

1.

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk daftar Gaji
Tidak mendapat
1. Beasiswa/
Status Dharmasiswa Bekerja atau Tidak Bekerja KETERANGAN
Belum
No. anak Tanggal Bersekolah/
Nama Pernah
Urut (ak)/ Lahir Kuliah pada 2. Ikatan Dinas
Kawin
(at)
(aa) 1)

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di Sahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/ Suami yang sudah meninggal dunia atau diceraikan.
 Keterangan :
Tanggal 1. Diangkat menurut
No. Nama Meninggalnya/diceraikan a. Putusan Pengadilan Negeri Keterangan
nya Ayah/Ibu b. Hukum Adopsi bagi
keturunan Tionghoa