SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIP. :
3. Tempat / tanggal lahir :
4. Jenis kelamin :
5. A g a m a :
6. Kebangsaan :
7. Pangkat / golongan :
8. Jabatan strukturil / fungsional :
9. Pada instansi, Dep./Lembaga :
10. Masa kerja golongan : Tahun Bulan Masa kerja tambahan : Tahun Bulan
Masa kerja seluruhnya Tahun Bulan
11. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok = Rp
Mulai 2008
12. Alamat/tempat tinggal :
Menerangan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal
Penghasilan
No. Nama Isteri/Suami Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
sebulan
(Umur)

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 (Dua) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
Mengetahui :
Kepala Instansi/Unit Kerja MuaraEnim, 2019
KEPALA INSTANSI Yang menerangkan

Nama
Pangkat ( )
NIP. NIP.
 DAFTAR : ANAK – ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dari yang masuk dalam daftar gaji.
Status 1. Diangkat menurut
Lahir dari perkawinan Tanggal
anak Tidak mendapat a. Petugas Pengadilan
Belum meninggalnya/
No. (ak) Tanggal Bersekolah/ 1. Bea Siswa/ Negeri.
NAMA pernah Diceraikannya
Urut (at) lahir Kuliah pada Darma Siswa b. Hukum Adopsi bagi
kawin Nama Ayah Nama Ibu Ayah/ Ibu
(aa) 2. Ikatan Dinas keturunan Tionghoa
2)
1)

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status 1. Diangkat menurut
Lahir dari perkawinan Tanggal
anak Tidak mendapat a. Petugas Pengadilan
Belum meninggalkan/
No. (ak) Bersekolah/K 1.Bea Siswa/ Negeri.
NAMA Tanggal lahir pernah Diceraikannya
Urut (at) uliah pada Darma Siswa b. Hukum Adopsi bagi
kawin Nama Ayah Nama Ibu Ayah/ Ibu
(aa) 2.Ikatan Dinas keturunan Tionghoa
2)
1)

1). Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2). Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.