PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIBINONG
DESA PAMOYANAN
Alamat jln.Raya Pamoyanan – Cibinong, Cianjur Kode Pos 43271

SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Nomor :412.3 / / XI /Ks.2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pamoyanan Kecamatan Cibinong
Kabupaten Cianjur. Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Lembaga : TK AL ISTIQOMAH

Nama Pimpinan/Kepala PAUD : ERNIAWATI, S.Pd
Alamat : Kp. Cibarengkok Rt. 001/ Rw. 006
Desa Pamoyanan Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur.

Nama PAUD tersebut diatas benar tidak berpindah-pindah tempat dinggal dan tidak
diganti Nama, masih tetap berdomisili dialamat Kampung tersebut diatas.
Surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan keperluan melengkapi
persyaratan.
Demikian keterangan ini untuk dijadikan bahan seperlunya.

Pamoyanan, 19 November 2021

Kepala Desa Pamoyanan

AGUS SUTIAWAN, S.IP

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBINONG
DESA PAMOYANAN
Alamat jln.Raya Pamoyanan – Cibinong, Cianjur Kode Pos 43271

SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Nomor :412.3 / / XI /Ks.2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pamoyanan Kecamatan Cibinong
Kabupaten Cianjur. Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : TK TUNAS HARAPAN

Alamat : Kp. Cikuray Rt. 002/ Rw. 003
Desa Pamoyanan Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur.

Nama PAUD tersebut diatas benar tidak berpindah-pindah tempat dinggal dan tidak
diganti Nama, masih tetap berdomisili dialamat Kampung tersebut diatas.
Surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan keperluan melengkapi
persyaratan.
Demikian keterangan ini untuk dijadikan bahan seperlunya.

Pamoyanan, 19 November 2021

Kepala Desa Pamoyanan

AGUS SUTIAWAN, S.IP

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBINONG
DESA PAMOYANAN
Alamat jln.Raya Pamoyanan – Cibinong, Cianjur Kode Pos 43271

SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Nomor :412.3 / / XI /Ks.2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pamoyanan Kecamatan Cibinong
Kabupaten Cianjur. Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : TK PUTRA MEKAR

Alamat : Kp. Babakan Rt. 003/ Rw. 001
Desa Pamoyanan Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur.

Nama PAUD tersebut diatas benar tidak berpindah-pindah tempat dinggal dan tidak
diganti Nama, masih tetap berdomisili dialamat Kampung tersebut diatas.
Surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan keperluan melengkapi
persyaratan.
Demikian keterangan ini untuk dijadikan bahan seperlunya.

Pamoyanan, 19 November 2021

Kepala Desa Pamoyanan

AGUS SUTIAWAN, S.IP