KMA No.298 Tahun 2003 KMA No.

298 Tahun 2003

Model N1 Model N2

KANTOR DESA/KELURAHAN : PAMOYANAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : PAMOYANAN KECAMATAN : CIBINONG
KECAMATAN : CIBINONG KABUPATEN/KOTA : CIANJUR
KABUPATEN/KOTA : CIANJUR SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : 474.2 / 13 / II / ks.2019
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nomor : 474.2 /13/ II / ks.2019 1. Nama lengkap dan alias : LINDAWATI
2. Tempat dan tanggal lahir : Cianjur, 02-12-1992
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Warga Negara : Indonesia
1. Nama lengkap dan alias : LINDAWATI 4. Agama : Islam
2. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Pekerjaan :-
3. Tempat dan tanggal lahir : Cianjur, 02-12-1992 11. 6. Tempat tinggal : Kp. Cibitung Rt 002 Rw 007 Desa Pamoyanan
Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam 7. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
6. Pekerjaan :- 1. Nama lengkap dan alias : SARJAN
7. Tempat tinggal :Kp.Cibitung Rt 002 Rw 007 Desa Pamoyanan 2. Tempat Tgl Lahir : Cianjur, 10-05-1962
Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur 3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
8. Bin/Binti : SARJAN 5. Pekerjaan : Petani / Pekebun
9. Status perkawinan 12. Tempat tinggal : Kp Cibitung Rt 002 Rw 007 Desa Pamoyanan
a. Jika Pria, terangkan jejaka : Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur
duda atau beristri dan Dengan seorang wanita :
berapa isterinya. :
1. Nama lengkap dan alias : LILIS
b. Jika wanita, terangkan 2. Tempat Tgl Lahir : Cianjur, 19-07-1965
perawan atau janda :Perawan 3. Warga Negara : Indonesia
10. Nama isteri/suami terdahulu : 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
13. Tempat tinggal : Kp, Cibitung Rt 002 Rw 007 Desa Pamoyanan
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur
jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya
Pamoyanan, 25 Februari 2019 Pamoyanan, 25 Februari 2019
Kepala Desa Pamoyanan
Kepala Desa Pamoyanan

AGUS SUTIAWAN,S.IP
AGUS SUTIAWAN,S.IP
 KMA No.298 Tahun 2003
Model N3 KMA No.298 Tahun 2003
Model N4
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI KANTOR DESA/KELURAHAN : PAMOYANAN
KECAMATAN : CIBINONG
Yang bertanda tangan di bawah ini KABUPATEN/KOTA : CIANJUR
I. Calon Suami
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
1. Nama lengkap dan alias : EDI SUDRAJAT
Nomor : 474.2 / 13 / II / ks.2019
2. Bin : WIRYO
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Tempat dan tanggal lahir : Subang
I. 1.Nama lengkap dan alias : SARJAN
4. Warga Negara : Indonesia
1. Tempat Tgl Lhr : Cianjur, 10-05-1962
5. Agama : Islam
2. Warga Negara : Indonesia
6. Pekerjaan :
3. Agama : Islam
II. Calon Isteri
4. Pekerjaan : Petani/Pekebun
1. Nama lengkap dan alias : LINDAWATI
2. Binti : SARJAN 14. Tempat tinggal : Kp, Cibitung Rt 002 Rw 007 Desa Pamoyanan
3. Tempat dan tanggal lahir : Cianjur, 02-12-1992 Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam II. 1. Nama lengkap dan alias : LILIS
6. Pekerjaan :- 2. Tempat Tgl Lhr : Cianjur, 19-07-1965
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan 3. Warga Negara : Indonesia
kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk 4. Agama : Islam
melangsungkan pernikahan. 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
15. Tempat tinggal : Kp, Cibitung Rt 002 Rw 007 Desa Pamoyanan
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
Pamoyanan, 25 Februari 2019
1. Nama lengkap dan alias : LINDAWATI
I. Calon Suami II. Calon Isteri
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Cianjur, 02-12-1992
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :-
( EDI SUDRAJAT ) ( LINDAWATI )
16. Tempat tinggal : Kp Cibitung Rt 002 Rw 007 Desa Pamoyanan
Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya
Pamoyanan, 25 Februari 2019
Kepala Desa Pamoyanan

AGUS SUTIAWAN,S.IP
 I. Ayah II. Ibu

( .........................................) ( .........(..................................)
KMA No.298 Tahun 2003 KMA No.298 Tahun 2003
Model N5 Model N6
SURAT IZIN ORANG TUA
KANTOR DESA/KELURAHAN :…………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : KECAMATAN :…………………………………………
I. 1.Nama lengkap dan alias :………………………………………………………….. KABUPATEN/KOTA :…………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir …………………………………………………………..
3. Warga Negara ………………………………………………………….. SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI
4. Agama ………………………………………………………….. Nomor : ........................................................
5. Pekerjaan …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal ………………………………………………………….. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
II. 1. Nama lengkap dan alias :………………………………………………………….. I. 1. Nama lengkap dan alias :…………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir :………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir :…………………………………………………………..
3. Warga Negara ………………………………………………………….. 3. Warga Negara :…………………………………………………………..
4. Agama ………………………………………………………….. 4. Agama :…………………………………………………………..
5. Pekerjaan ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan :…………………………………………………………..
6. Tempat tinggal ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal :…………………………………………………………..
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias :………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias :…………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir :…………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir :………………………………………………………….. 3.Warga Negara :…………………………………………………………..
4. Warga Negara ………………………………………………………….. 4.Agama :…………………………………………………………..
5. Agama ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan :…………………………………………………………..
6. Pekerjaan ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal :…………………………………………………………..
7. Tempat tinggal :…………………………………………………………..
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah
1. Nama lengkap dan alias :………………………………………………………….. jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
2. Bin :…………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir :………………………………………………………….. Pamoyanan,…………………………………2018
4. Warga Negara ………………………………………………………….. Kepala Desa Pamoyanan
5. Agama …………………………………………………………..
6. Pekerjaan …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal …………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya
AGUS SUTIAWAN,S.IP
Pamoyanan,..................................2018
 RW / RT :…………………………………………
KELURAHAN :………………………………………… 2. ………………………….. …………………………………. …………………………..
KECAMATAN :………………………………………… KMA No.298 Tahun 2003
Model N7

Lampiran : Lembar Pamoyanan,……………………

SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT.... RW.....Kelurahan Perihal : Pemberitahuan
Pamoyanan Kecamatan Cibinong dengan ini menyatakan bahwa : Kehendak Nikah
1. N a m a :…………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin :………………………………………………………….. Kepada Yth.
3. Tempat dan tanggal lahir :………………………………………………………….. Pegawai Pencatat Nikah pada
KUA Kecamatan/Pembantu
4. Suku / Bangsa :…………………………………………………………..
PPN
5. Pendidikan Terakhir :…………………………………………………………..
di
6. A g a m a :………………………………………………………….. …………………………………
7. Pekerjaan :…………………………………………………………..
8. Alamat :………………………………………………………….. Assalamu’alaikum wr.wb.
9. Kartu Penduduk No. :…………………………………………………………..
Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada
benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….
meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata ……………………………………………………………...
tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di
Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
Dibuat di : …………………………… berikut :
Pada tanggal : …………………………… 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1
Yang Menyatakan 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2
3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4
Pendamping yang dinyatakan Ketua Rt Ketua RW
5. ……………………………………….
6. ……………………………………….
7. ……………………………………….
8. ……………………………………….
(………………………….) (……………………………..) (……………………………….) (…………………………….)
SAKSI-SAKSI : Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan
No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan perundang-undangan yang berlaku.
Wassalam
1. ………………………….. …………………………………. …………………………..
Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan
 Calon mempelai/wali/wakil wali
Yang menerima,
PPN/Pembantu PPN*)

……………………………………. …………………………………….