KANTOR DESA / KELURAHAN : LUMBUNG

KECAMATAN : LUMBUNG
KABUPATEN / KOTA : CIAMIS

SURAT KETER9NGAN WALI

Nomor : 474.2 /34-Ds / V11I / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : I. Sirodjudin
Umur : 67 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Pelayanan Perkawinan
Alamat : Dusun Patrol, RT 028 RW 009, Desa/Kec. Lumbung, Kab. Ciamis
2. Nama : Empung
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dusun Kaler, RT 016, RW 005, Desa/Kec. Lumbung, Kab. Ciamis

Menerangkan bahwa :
Nama : Drs. DAJAT RAHJAT Bin Durahim (alm), Tempat tanggal lahir, Ciamis, 08-05-1952,
Agama Islam, Pekerjaan Pensunan, Alamat Dusun Kidul, RT 009, RW 003, Desa/Kel. Lumbung,
Kecamatan Lumbung, Kabupaten Ciamis
Adalah betul hak walinya perempuan :.
Nama : SRI HADIYATI HIDAYAT.S.Pd Binti Drs.Dajat Rahjat, Umur, 38 Tahun, Agama
Islam, Pekerjaan Guru Honorer, Alamat Dusun Kidul RT 009, RW 003 Desa Lumbung,
Kecamatan Lumbung, Kabupaten Ciamis
Perempuan yang akan nikah dengan laki-laki :
Nama : UJANG DARMADI Bin Ujut ( Alm ), Umur 32 Tahun, Agama Islam, Pekerjaan
Karyawan Swasta, Alamat :Rancasagatan, RT 003, RW 001, Des/Kel Cisaranten Kidul,
Kecamatan Gedebage,Kabupaten Bandung
Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah bila perlu.

Lumbung, 08 Agustus 2019

Tanda tangan Wali Tanda tangan kami diatas

1.......................................................................

2.......................................................................
Drs. DAJAT RAHJAT

Mengetahui

Kepala Desa / Kel. Lumbung Amil / P3N Desa / Kel. Lumbung

YUYU WAHYU. D I.SIRODJUDIN

 KANTOR DESA / KELURAHAN : LUMBUNG
KECAMATAN : LUMBUNG
KABUPATEN / KOTA : CIAMIS

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : 474.2/08-Ds/I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. 1. Nama lengkap dan alias : EEN

2. Bin / binti
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Warga Negara
5. Agama
6. Pekerjaan terakhir
7. Tempat tinggal terakhir
: Maman ( Alm )
: Ciamis, 08-06-1977
: Indonesia
: Islam
: Mengurus Rumah Tangga
: Dusun Kidul, RT. 011, RW. 004, Desa Lumbung, Kec. Lumbung,
Kab Ciamis

Telah meninggal dunia pada tanggal : 29-04-2017

di : Rumah

2. 1. Nama lengkap dan alias : OMANG SUMARNA

2. Bin / binti : Iding ( Alm )
3. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis, 07-05-1976
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan terakhir : Wiraswasta
7. Tempat tinggal terakhir : Dusun Kidul, RT. 012, RW. 004, Desa Lumbung, Kec. Lumbung,
Kab Ciamis

Adalah suami/istri orang yang telah meniggal tersebut diatas

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat dignakan seperlunya.

Lumbung, 15 Pebruari 2019

Kepala Desa Lumbung

YUYU WAHYU.D
LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 713 TAHUN 2018
TENTANG : PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU
RUJUK

FORMULIR PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1

KANTOR DESA / KELURAHAN : LUMBUNG

KECAMATAN : LUMBUNG
KABUPATEN / KOTA : CIAMIS

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2 / 34-Ds / VIII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SRI HADIYATI HIDAYAT. S.Pd

2. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 3207345410810001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 14-10-1981
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru Honorer
8. Alamat : Dusun Kidul, RT 009, RW 003, Desa Lumbung,
Kecamatan Lumbung, Kabupaten Ciamis
9. Status Perkawinan : Tidak Kawin
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau beristri ke ............. : -
b. Perempuan : Perawan, Janda : - JANDA CERAI
10. Nama Suami / Istri terdahulu : - Drs.Syarif Syefiada

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : Drs. DAJAT RAHJAT

Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 3207340805520001
Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 08-05-1952
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun Kidul, RT 009, RW 003, Desa Lumbung,
Kecamatan Lumbung, Kabupaten Ciamis
Dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : OOM KOMARIAH
Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 320734660566000
Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 16-05-1966
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kidul, RT 009,RW 003, Desa Lumbung,
Kecamatan Lumbung, Kabupate Ciamis

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lumbung, 08 Agustus 2019

KEPALA DESA LUMBUNG

YUYU WAHYU. D
*) nama terang
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 713 TAHUN 2018
TENTANG : PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU
RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

KANTOR DESA / KELURAHAN : LUMBUNG

KECAMATAN : LUMBUNG
KABUPATEN / KOTA : CIAMIS

Lumbung, 08 Agustus 2019

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan

Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lumbung

Di
Lumbung

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami : UJANG
DARMADI dengan calon istri : SRI HADIYATI HIDAYAT. S.Pd pada hari JUM’AT, tanggal 30 Agustus 2019,
Jam 07.30 WIB dengan Mas kawin .................................. bertempat di Dsn Kidul, RT.009/003, Desa Lumbung
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelaiAT
3. Photo Chopy KTP
4. Photo Chopy akte kelahiran
5. Photo Chopy kartu keluarga
6. Photo kami kedua calon mempelaI - ukuran 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
- ukuran 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
7. Surat keterangan dari Bidan/Kesehatan
8. Surat keterangan wali

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal .............................. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

............................................................ UJANG DARMADI/SRI HADIYATI.H

LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 713 TAHUN 2018
TENTANG : PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 3

KANTOR DESA / KELURAHAN : LUMBUNG

KECAMATAN : LUMBUNG
KABUPATEN / KOTA : CIAMIS

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor : 474.2 / 34-Ds / VIII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : UJANG DARMADI
2. Bin : Ujut ( Alm )
3. Nomor Induk Kependudukan : 3273270101870005
4. Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 01-01-1987
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Rancasagatan, RT 003, RW 001, Desa Cisaranten Kidul, Kecamatan
Gedebage, Kabupaten Bandung

B. Calon istri :
1. Nama lengkap dan alias : SRI HADIYATI HIDAYAT. S.Pd
2. Binti : Drs. Dajat Rahjat
3. Nomor Induk Kependudukan : 3207345410810001
4. Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 14-10-1981
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru Honorer
8. Alamat : Dusun Kidul, RT 009, RW 003, Desa Lumbung,
Kecamatan Lumbung, Kabupaten Ciamis

Lumbung, 08 Agustus 2019

Calon Suami Calon Istri

UJANG DARMADI SRI HADIYATI HIDAYAT. S.Pd

LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 713 TAHUN 2018
TENTANG : PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 4

KANTOR DESA / KELURAHAN : LUMBUNG

KECAMATAN : LUMBUNG
KABUPATEN / KOTA : CIAMIS

SURAT IZIN ORANG TUA

Nomor : 474.2 / 18-Ds / V / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : SUPENDI

2. Bin : Waryo
3. Nomor induk kependudukan : 3207342907700001
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis, 29-07-1970
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dusun Patrol, RT 031 / RW 009 Desa Lumbung, Kecamatan Lumbung,
Kabupaten Ciamis
B. 1. Nama lengkap dan alias : YAYAH RUKAYAH
2. Bin : Daenuri
3. Nomor induk kependudukan : 3207346511730001
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis, 25-11-1973
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
8. Alamat : Dusun Patrol, RT 031 / RW 009 Desa Lumbung, Kecamatan Lumbung,
Kabupaten Ciamis
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : RISMA NURHIDAYAH
2. Binti : SUPENDI
3. Nomor induk kependudukan : 3207344904980003
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis, 09-04-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Dusun Patrol, RT 031 , RW 009 Desa Lumbung, Kecamatan Lumbung,
Kabupaten Ciamis

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : YUAN SUKMARA
2. Bin : KOSWARA
3. Nomor induk kependudukan : 3207094101450002
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis, 12-05-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Dusun Pogorsari, RT 001 , RW 005 Desa Kawalimukti, Kecamatan Kawali,
Kabupaten Ciamis

Lumbung, 08 Mei 2019

Ayah Ibu

SUPENDI YAYAH RUKAYAH