FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : SAMBA DANUM

KECAMATAN : KATINGAN TENGAH

KABUPATEN/KOTA : KATINGAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 472.21/1024/Ket/SD/XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Yumika Afriskli

2. Nomor induk kependudukan (NIK) : 6206055803950001
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Tehang Manuhing, 18 Maret 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Samba Danum RT 005/001 kec.katingan
Tengah kab. Katingan
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka,Duda
Atau beristri.
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu :-

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Samba Danum, 06 November 2020

Kepala Desa Samba Danum

 Model N2

KANTOR DESA/KELURAHAN : SAMBA DANUM

KECAMATAN : KATINGAN TENGAH

KABUPATEN/KOTA : KATINGAN

SURAT KETERANGAN TENTANG USUL

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Yumika Afriskli
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Tehang Manuhing, 18 Maret 1995
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Samba Danum RT 005/001 Kec. Katingan Tengah
Kab.katingan
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria
1. Nama lengakap dan alias : Yustermin Japang
2. Tempat dan tanggal lahir : Tumbang Samba, 8 November 1972
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : kristen
5. Pekerjaan : wiraswasta
6. Tempat Tinggal : Samba danum RT 005/001 kec.Katingan Tengah
Kab. Katingan
Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : Rusly M. Anggen
2. Tempat dan tanggal lahir : Tumbang Lawang, 12 Mei 1975
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : kristen
5. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
6. Alamat : Samba danum RT 005/001 kec.Katingan Tengah
Kab. Katingan
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Samba Danum 6 November 2020

Kepala Desa Samba Danum

 Model N3

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Istri
1. Nama : Yumika Afriskli
2. Bin/Binti : Yustermin
3. Nomor Induk kependudukan (NIK) : 6206055803950001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tehang Manuhing, 18 Maret 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Samba Danum RT 005/001 Kec. Katingan Tengah
Kab. katingan
B. Calon Suami
1. Nama : Antonius
2. Bin/Binti : Pandiono Padoslaw
3. Nomor Induk kependudukan (NIK) : 3216092401910003
4. Tempat dan tanggal lahir : Pontianak, 24 Januari 1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Karyawan Wiraswasta
8. Alamat : perum.grand cikarang city blok g-11/30 rt.029/014
Desa karangharja Kec.cikarang Utara kab. bekasi

Samba Danum 6 Desember 2020

I. Calon Suami II. Calon Istri

Antonius Yumika Afriskli

 Model N4

KANTOR DESA/KELURAHAN : SAMBA DANUM

KECAMATAN : KATINGAN TENGAH

KABUPATEN/KOTA : KATINGAN

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungghnya bahwa :

1. Nama lengakap dan alias : Yustermin Japang
2. Tempat dan tanggal lahir : Tumbang Samba, 8 November 1972
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : kristen
5. Pekerjaan : wiraswasta
6. Tempat Tinggal : Samba danum RT 005/001 kec.Katingan Tengah

1. Nama lengkap dan alias : Rusly M. Anggen

2. Tempat dan tanggal lahir : Tumbang Lawang, 12 Mei 1975
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : kristen
5. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
6. Alamat : Samba danum RT 005/001 kec.Katingan Tengah
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang
1. Nama : Yumika Afriskli
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Tehang Manuhing, 18 Maret 1995
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Alamat : Samba Danum RT 005/001 Kec. Katingan Tengah
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat Aq sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Samba Danum 6 November 2020

Kepala Desa Samba Danum