SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Aini
2. Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 6 Maret 1996
3. Pekerjaan : Perawat Gigi
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Jl. Yakub Saidi RT. 004/003 No. 15 Kel. Rawabunga
Kec. Jatinegara, Jakarta Timur
7. Ayah
a. Nama : Dasman
b. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
c. Alamat : Jl. Yakub Saidi RT. 004/003 No. 15 Kel. Rawabunga
Kec. Jatinegara, Jakarta Timur
8. Ibu
a. Nama : Supinah
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Jl. Yakub Saidi RT. 004/003 No. 15 Kel. Rawabunga
Kec. Jatinegara, Jakarta Timur
II. Setelah mengetahui dan memahami :
1. Bahwa tugas anggota TNI-AD (calon suami saya) adalah mengabdi kepada Nusa, bangsa
serta selaku alat Negara harus tunduk dan taat kepada kedinasannya dan patuh pada
tata tertib TNI-AD.
2. Kewajiban saya sebagai istri dari anggota TNI-AD.
3. Peraturan perkawinan, perceraian dan rujuk yang berlaku dilingkungan TNI-AD.
III. Menyatakan bahwa saya :
1. Sanggup dan bersedia menjadi istri dari:
a. Nama Lengkap : Maulana Ibrahim
b. Pangkat/nrp : Pratu/31170440930396
c. Jabatan : Tamudi Simu 10 Raima
d. Kesatuan : Yon Armad 2 105 trk/ks
e. Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 26 Maret 1996
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Islam
h. Tempat tinggal : Asmil Yon Armed 2
i. Ayah
1) Nama : Subur Bared
2) Pekerjaan : Wiraswasta
3) Alamat : Kp. Gabus Tengah RT. 002 RW. 002 Ds. Srimukti
Kec. Tambun Utara Kab. Bekasi
j. Ibu
1) Nama : Sukanyah
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Kp. Gabus Tengah RT. 002 RW. 002 Ds. Srimukti
Kec. Tambun Utara Kab. Bekasi
2. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri anggota TNI-AD.
3. Mematuhi dan tunduk kepada peratutan perkawinan, perceraian, dan rujuk yang
berlaku di lingkungan TNI-AD.
IV. Demikian mohon dimaklumi.

Jakarta, 7 Februari 2023

Mengetahui Calon Istri
Kelurahan Rawa Bunga

Syafei, S.Ip Nur Aini

NIP. 1960504201987031007