SURAT PERMOHONAN IJIN KAWIN

I. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama : M. Fachrurrizal
2. Pangkat/Nrp/Nip : Bharada/96021051
3. Jabatan/Kesatuan : Banum
4. Tempat Tanggal Lahir : Bima, 11 Februari 1996
5. Bangsa : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Alamat : Desa Teke,Kec Palibelo Rt 01 Rw 02

8. Bapak/Wali: a. Nama : Imran M Said

b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Desa Teke

9 Ibu: a. Nama : St. Hajrah

b. Pekerjaan : IRT

10 Wali: a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. Alamat :

II. Setelah mengetahui dan memahami Perkap Nomor 9 tahun 2010 tanggal 19 maret 2010
tentang tata cara pengajuan perkawinan, perceraian dan rujuk bagi pegawai negeri pada
kepolisian Negara Republik Indonesia. Mohon ijin untuk kawin dengan:

1. Nama : Nurul Fanida

2. Tempat tanggal lahir : Tente, 08-06-1994
3. Pekerjaan : PNS
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Nisa Rt 03 Rw 01

7. Bapak/Wali : a. Nama : Syarifuddin

b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Nisa Rt 03 Rw 01

8. Ibu : a. Nama : Nurwahidah

b. Pekerjaan : IRT
c. Alamat : Nisa Rt 03 Rw 01

9. Wali: a. Nama : Astar

b Pekerjaan : Wiraswasta
c Alamat : Nisa Rt 01 Rw 01

III. Perkawinan akan di langsungkan di : Nisa Rt 03 Rw 01

Pada tanggal : 09-Oktober-2022

IV. Surat -surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.

Jakarta, 2022
Yang mohon ijin
 SURAT TANDA KESANGGUPAN
DARI CALON SUAMI

I. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama : M. Fachrurrizal
2. Pangkat/Nrp/Nip : Bharada/96021051
3. Jabatan/Kesatuan : Banum
4 Tempat Tanggal Lahir : Bima, 11-02-1996
5 Bangsa : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Alamat : Teke Rt 01 Rw 02

8 Bapak/Wali: a. Nama : Imran M. Said

b. Pekerjaan : Wiraswasta
9 c Alamat : Teke Rt 01 Rw 02

10 Ibu: a. Nama : St. Hajrah

b. Pekerjaan : IRT
c. Alamat : Teke Rt 01 Rw 02

11 Wali: a. Nama :
b. Pekerjaan :
c Alamat :

II. Menyatakan sebagai berikut :

Sanggup dan bersedia menjadi Suami dari:

1. Nama : Nurul Fanida

2. Tempat tanggal lahir : Tente, 08-06-1994
3. Pekerjaan : PNS
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6 Alamat : Nisa Rt 03 Rw 01

7 Bapak/Wali : a. Nama : Syarifuddin

b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Nisa Rt 03 Rw 01

8 Ibu : a. Nama : Nurwahidah

b. Pekerjaan : IRT
c. Alamat : Nisa Rt. 03 Rw 01

9 Wali: a. Nama : Astar

b. Pekerjaan : Wiraswasta
c Alamat : Nisa Rt 01 Rw 01

Sanggup memenuhi kewajiban suami sebagai kepala rumah tangga sesuai dengan
kemampuan.

Jakarta, 2022
Yang mohon ijin
 SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK / WALI CALON SUAMI

I. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama : Imran M. Said

2. Tempat tanggal lahir : Bima, 26-06-1969
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6 Alamat : Teke Rt 01 Rw 02

7 Bapak dari a. Nama : M. Fachrurrizal

b. Pekerjaan : Polri
c. Alamat : Teke Rt 01 Rw 02

II. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya tersebut dikawinkan dengan :

1. Nama : Nurul Fanida

2. Tempat tgl Lahir : Tente, 08-06-1994
3. Pekerjaan : PNS
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Nisa Rt 03 Rt 01

7. Bapak/Wali : a. Nama : Syarifuddin

b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Nisa Rt 03 Rw 01

8 Ibu : a. Nama : Nurwahidah

b Pekerjaan : IRT
c Alamat : Nisa

8. Wali : a. Nama : Astar

b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Nisa Rt 01 Rw 01

III. Perkawinan akan dilaksanakan di : Desa Nisa Rt 03 Rw 01

Pada tanggal : 09-Oktober-2022

IV. Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib hendaknya maklum adanya

Jakarta, 2022
ORANG TUA / WALI

( )
 SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama : Astar
2. Tempat tanggal lahir : Tente, 08-04-1982
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6 Alamat : Nisa Rt 01 Rw 01

7 Bapak dari : a. Nama : Nurul Fanida

b. Pekerjaan : PNS
. c Alamat : Nisa Rt 03 Rw 01

II. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya tersebut dikawinkan dengan :

1. Nama : M. Fachrurrizal
2. Pangkat / Nrp/Nip : Bharada / 96021051
3. Jabatan/Kesatuan : Banum
4. Tempat Tgl Lahir : Bima, 11-02-1996
5. Bangsa : Indonesia
6. Agama : Islam
7 Alamat : Teke Rt 01 Rw 02

8 Bapak : a. Nama : Imran M. Said

b Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Teke Rt 01 Rw 02

9 Ibu a. Nama : St. Hajrah

b. Pekerjaan : IRT
c. Alamat : Teke Rt 01 Rw 02

10 Wali : a .Nama :
b. Pekerjaan :
c. Alamat :

III. Perkawinan akan dilaksanakan di : Nisa Rt 03 Rw 01

Pada tanggal : 09-Oktober-2022

IV. Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib hendaknya maklum adanya

Jakarta, 2022
ORANG TUA / WALI

( )
 SURAT TANDA KESANGGUPAN
DARI CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama : Nurul Fanida

2. Tempat tanggal lahir : Tente, 08-06-1994
3. Pekerjaan : PNS
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Nisa Rt 03 Rw 01

7. Bapak/Wali : a. Nama : Syarifuddin

b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Nisa Rt 03 Rw 01

8 Ibu : a. Nama : Nurwahidah

b. Pekerjaan : IRT
c. Alamat : Nisa Rt 03 Rw 01

9 Wali : a. Nama : Astar

b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Nisa Rt 01 Rw 01

II. Menyatakan sebagai berikut:

Sanggup dan bersedia menjadi Istri dari:

1. Nama : M. Fachrurrizal
2. Pangkat/Nrp/Nip : Bharada / 96021051
3. Jabatan/Kesatuan : Banum
4 Tempat tanggal lahir : Tente, 08-06-1994
5 Bangsa : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Alamat : Nisa Rt 03 Rw 01

8 Bapak/Wali: a. Nama : Imran M. Said

b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Teke Rt 01 Rw 02

9 Ibu: a. Nama : St. Hajrah

b. Pekerjaan : IRT
c. Alamat : Teke Rt 01 Rw 02

10 Wali: a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. Alamat :

Sanggup memenuhi kewajiban istri sebagai ibu rumah tangga sesuai dengan kemampuan.

Jakarta, 2022
Calon Istri
( )