BATALYON INFANTERI 407/PADMAKUSUMA

KOMPI MARKAS

SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama : M.S Muhariono

2. Pangkat, NRP : Sersan Satu, 21120222290792
3. Jabatan : Baton Senapan II Kipan D
4. Kesatuan : Yonif 116/GS Korem 012/TU
5. Tempat, tanggal lahir : Sido Mulyo, 04 Juli 1992
6. Bangsa : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Tempat tinggal : Asmil Kipan D Yonif 116/GS, Desa Tanoh Manyang, Kec.
Teunom, Kab. Aceh Jaya,
Provinsi Aceh
9. Bapak :
a. Nama : Sopian
b. Pekerjaan : Tidak Bekerja
c. Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,
Provinsi Sumatera Utara

10. Ibu :
a. Nama : Ariani
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,
Provinsi Sumatera Utara

Mohon izin nikah dengan :

1. Nama : Ade Septiani, S.Kom, S. Kom

2. Tempat, tanggal lahir : Binjai, 01 September 1993
3. Pekerjaan : Guru Swasta
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara
7. Bapak :
a. Nama : Arianto
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara
8. Ibu :
a. Nama : Desmizar
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Alamat : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara

II. Pernikahan dilangsungkan

1. Di : Kab. Langkat, Provinsi Sumatera Utara
2. Pada tanggal : - - 2017

III. Surat-surat yang diperlukan terlampir.

Menyatakan pernikahan yang akan dilangsungkan tidak melanggar

hukum agama yang dianut. Teunom, Juli 2017

Pejabat Agama, Yang mengajukan Permohonan,

 Herman M.S Muhariono
Kapten Inf NRP 514296 Sersan Satu NRP 21120222290792

Mengetahui :
Komandan Kompi Senapan D,

Abdul Rahim
Kapten Inf NRP 21960058010774

BATALYON INFANTERI 116/GARDA SAMUDRA

KOMPI SENAPAN D

SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA CALON ISTERI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Arianto
2. Tempat, tanggal lahir : Agam, 17 November 1969
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara
7. Selaku Orang Tua :
a. Nama : Ade Septiani, S.Kom
b. Pekerjaan : Guru Swasta
c. Alamat : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
 Binjai, Provinsi Sumatera Utara

II. Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan bahwa anaksaya dinikahkan dengan :

1. Nama : M.S Muhariono

2. Yang bekerja sebagai : Prajurit TNI AD
3. Pangkat, NRP : Sersan Satu, 21120222290792
4. Jabatan : Baton Senapan II Kipan D
5. Kesatuan : Yonif 116/GS Korem 012/TU
6. Tempat, tanggal lahir : Sido Mulyo, 04 Juli 1992
7. Bangsa : Indonesia
8. Agama : Islam
9. Tempat tinggal : Asmil Kipan D Yonif 116/GS, Desa Tanoh Manyang, Kec.
Teunom, Kab. Aceh Jaya, Provinsi Aceh
10. Bapak :
a. Nama : Sopian
b. Pekerjaan : Tidak Bekerja
c. Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,
Provinsi Sumatera Utara
11. Ibu :
a. Nama : Ariani
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,
Provinsi Sumatera Utara

III. Pernikahan akan dilangsungkan

Di : Kab. Langkat, Provinsi Sumatera Utara
Pada tanggal : - - 2017

IV. Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya.

Binjai, 4 Juli 2017 Mengetahui :

Kepala Desa Slaharwotan Orang Tua,

Surijoto Arianto
BATALYON INFANTERI 116/GARDA SAMUDRA
KOMPI SENAPAN D

SURAT TANDA KESANGGUPAN (DARI CALON ISTERI)

I. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : Ade Septiani, S.Kom

2. Tempat, tanggal lahir : Binjai, 01 September 1993
3. Pekerjaan : Guru Swasta
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara

II. Setelah saya mengetahui :

1. Bahwa tugas anggota TNI (calon suami saya) adalah mengabdi kepada nusa,
bangsa dan negara serta selaku alat negara harus tunduk dan taat kepada
kedinasannya dan patuh pada tata tertib TNI ; dan 2. Kewajiban sebagai isteri
selaku isteri anggota TNI.

III. Menyatakan sebagai berikut :

1. Sanggup dan bersedia menjadi isteri dari :

a. Nama : M.S Muhariono

b. Pangkat, NRP : Sersan Satu, 21120222290792
c. Jabatan : Baton Senapan II Kipan D
d. Kesatuan : Yonif 116/GS Korem 012/TU
e. Tempat, tanggal lahir : Sido Mulyo, 04 Juli 1992
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Islam
h. Tempat tinggal : Asmil Kipan D Yonif 116/GS, Desa Tanoh Manyang, Kec.
Teunom, Kab. Aceh Jaya, Provinsi Aceh
i. Bapak :
1) Nama : Sopian
2) Pekerjaan : Tidak Bekerja
3) Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,
Provinsi Sumatera Utara
j. Ibu :
1) Nama : Ariani
2) Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
3) Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,
Provinsi Sumatera Utara

2. Sanggup menerima dengan sukarela selaku isteri anggota TNI.

Binjai, 4 Juli 2017

 Calon Isteri,

Ade Septiani, S.Kom

BATALYON INFANTERI 116/GARDA SAMUDRA

SEKSI 3 / PERSONEL

SURAT KETERANGAN PERSONEL

I. Yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Personel dari Sersan SatuM.S Muhariono
NRP 21120222290792Jabatan Baton Senapan II Kipan DYonif 116/GS Korem 012/TU
Kodam IM.

1. Nama lengkap : Hendra Saputra

2. Pangkat, Korps, NRP : Letnan Satu Inf, 21960007030777
3. Kesatuan : Yonif 116/GS Korem 012/TU

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : M.S Muhariono

2. Pangkat, NRP : Sersan Satu, 21120222290792
3. Kesatuan : Yonif 116/GS Korem 012/TU
4. Tempat, tanggal lahir : Sido Mulyo, 04 Juli 1992
5. Suku / Bangsa : Melayu / Indonesia
6. Agama : Islam
7. Tempat tinggal : Asmil Kipan D Yonif 116/GS, Desa Tanoh Manyang, Kec.
Teunom, Kab. Aceh Jaya, Provinsi Aceh
8. Bapak :
a. Nama : Sopian
b. Pekerjaan : Tidak Bekerja
c. Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,
Provinsi Sumatera Utara
9. Ibu :
a. Nama : Ariani
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,
Provinsi Sumatera Utara

Adalah benar : a. Belum pernah nikah.

b. Sudah pernah nikah.
c. Masih beristeri.

II. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, Juli 2017

Pasi 3/Personel,

Hendra Saputra
Letnan Satu Inf NRP 21960007030777
BATALYON INFANTERI 116/GARDA SAMUDRA
KOMPI SENAPAN D
 SURAT PERNYATAAN

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Ade Septiani, S.Kom

2. Tempat tanggal lahir : Binjai, 01 September 1993
3. Pekerjaan : Guru Swasta
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara II.
Setelah nikah menjadi Isteri dari :

1. Nama lengkap : M.S Muhariono

2. Pangkat : Sersan Satu
3. NRP : 21120222290792
4. Jabatan : Baton Senapan II Kipan D
5. Kesatuan : Yonif 116/GS Korem 012/TU
6. Tempat tinggal : Asmil Kipan D Yonif 116/GS, Desa Tanoh
Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya,
Provinsi Aceh

III. Menyatakan sanggup melaksanakan aturan yang ada di dalam Asrama Yonif 116/GS
antara lain :

1. Sanggup tinggal dan melahirkan di Asrama Yonif 116/GS;

2. Sanggup mengikuti semua kegiatan baik ditingkat Ranting maupun Cabang;
3. Sanggup menjaga keamanan dan kerukunan bertetangga di dalam Asrama;
4. Sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku di dalam Asrama Yonif
116/GS;
5. Mendahulukan kepentingan dinas dari pada kepentingan rumah tangga; dan 6.
Siap menerima tindakan yang diberikan oleh atasan terhadap pelanggaran yang
dilakukan.

IV. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Teunom, 4 Juli 2017

Mengetahui :
Komandan Kompi Senapan D, Yang menyatakan,

Abdul Rahim Ade Septiani, S.Kom

Kapten Inf NRP 21960058010774
PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
RANTING 5 KI DCABANG XXXV YONIF 116
KOORCAB REM 012 PD ARIANTO MUDA

SURAT KETERANGAN

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

 1. Nama lengkap : Ny. Abdul Rahim
2. Jabatan : Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 5Ki D
Cabang XXXV Yonif 116
3. Tempat tinggal : Asmil Kipan D Yonif 116/GS, Desa Tanoh Manyang, Kec.
Teunom, Kab. Aceh Jaya, Provinsi Aceh

Menerangkan dibawah :

1. Nama lengkap : Ade Septiani, S.Kom

2. Tempat tanggal lahir : Binjai, 01 September 1993
3. Pekerjaan : Guru Swasta
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara
7. Bapak :

a. Nama : Arianto
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Agama : Islam
d. Alamat : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara

8. Ibu :

a. Nama : Desmizar
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
d. Alamat : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara

II. Dengan ini menerangkan :

1. Anggota tersebut telah menghadap Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting
5 Ki D Cabang XXXV Yonif 116 serta menyatakan kesanggupannya untuk
menjadi anggota Persit Kartika Chandra Kirana Cabang XXXV Yonif 116;

2. Sanggup dan bersedia mengikuti segala kegiatan dan peraturan yang diadakan
oleh Persit Kartika Chandra Kirana Cabang XXXV Yonif 116;

3. Anggota tersebut telah memiliki perlengkapan atribut Persit Kartika Chandra

Kirana;

4. Anggota tersebut telah melagukan lagu Mars Persit dengan lancar; dan

5. Anggota tersebut telah melagukan lagu Himne Persit dengan lancar.

III. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar yang berwajib maklum
adanya.

Teunom, Juli 2017

Mengetahui :
Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ketua Persit Kartika Chandra Kirana
Cabang XXXV Yonif 116, Ranting 5 Ki D,

Ny. Wahyu Ramadhanus Suryawan Ny. Abdul Rahim

KOMANDO RESOR MILITER 012/TEUKU UMAR
 BATALYON INFANTERI 116/GARDA SAMUDRA

SURAT SURAT PENGURUSAN

ADMINISTRASI PERNIKAHAN

Nama Lengkap : M.S Muhariono

Pangkat : Sersan Satu
NRP : 21120222290792
Jabatan : Baton Senapan II Kipan D
Kesatuan : Yonif 116/GS Korem 012/TU

No Jenis Surat Banyaknya Keterangan

1. Surat izin Nikah dari Danyonif 116/GS 5 Lembar

2. Surat permohonan Izin Nikah dari Danki 5 Lembar
3. Surat keterangan personel 5 Lembar
4. Surat pernyataan kesanggupan calon isteri 5 Lembar
5. Surat persetujuan Orang Tuacalon isteri 5 Lembar
6. Surat pernyataan pejabat agama TNI AD (SPPPA) 5 Lembar
7. Surat pernyataan belum pernah menikah 5 Lembar
8. Surat keterangan dari Dokter 5 Lembar
9. Surat pernyataan dari Persit Kartika Chandra Kirana 5 Lembar
10. Surat pernyataan sanggup tinggal dalam Asrama dan 5 Lembar
sanggup mengikuti segala kegiatan dan peraturan yang
berlaku
11. Foto copy akte kelahiran calon suami / isteri 5 Lembar
12. Foto copy KTP calon isteri dan orangtua calon isteri 5 Lembar
13. Surat keterangan untuk nikah (N1), Surat keterangan 5 Lembar
asalusul (N2) dan Surat keterangan tentang orang tua (N4)
14. SKCK dari Wiraswasta calon isteri dan orang tuacalon isteri 5 Lembar

15. Surat keterangan bersih diri calon isteri dan orang tua calon 5 Lembar
isteri
16. Foto copy ijazah terakhir calon isteri ( asli dilampirkan ) 5 Lembar
17. Pas photo 4 x 6 cm masing-masing suami pakaian PDH dan 7 Lembar
isteri pakaian PSK tanpa lencana persit

Meulaboh, Juli 2017

a.n. Komandan Batalyon Infanteri 116/GS

Pasi 3 / Pers,

Telah menghadap : Hendra Saputra

Letnan SatuInf NRP 21960007030777
1. Wadan ( ……………… )
2. Pasi 1/Lidik ( ……………… )
3. Pasi 2/Ops ( ……………… )
4. Pasi 4/Log ( ……………… )( ……………… ) ( ……………… )Meulaboh,
Agustus 2012……………… )
KOMANDO RESOR MILITER 012/TEUKU UMAR
BATALYON INFANTERI 116/GARDA SAMUDRA

SURAT SURAT PENGURUSAN

ADMINISTRASI PERNIKAHAN

Nama Lengkap : M.S Muhariono

Pangkat : Sersan Satu
NRP : 21120222290792
Jabatan : Baton Senapan II Kipan D
Kesatuan : Yonif 116/GS Korem 012/TU

No Jenis Surat Banyaknya Keterangan

1. Surat izin Nikah dari Danyonif 116/GS 5 Lembar

2. Surat permohonan Izin Nikah dari Danki 5 Lembar
3. Surat keterangan personel 5 Lembar
4. Surat pernyataan kesanggupan calon isteri 5 Lembar
5. Surat persetujuan Orang Tua calon isteri 5 Lembar
6. Surat pernyataan pejabat agama TNI AD (SPPPA) 5 Lembar
7. Surat pernyataan belum pernah menikah 5 Lembar
8. Surat keterangan dari Dokter 5 Lembar
9. Surat pernyataan dari Persit Kartika Chandra Kirana 5 Lembar
10. Surat pernyataan sanggup tinggal dalam Asrama dan 5 Lembar
sanggup mengikuti segala kegiatan dan peraturan yang
berlaku
11. Foto copy akte kelahiran calon suami / isteri 5 Lembar
12. Foto copy KTP calon isteri dan orangtua calon isteri 5 Lembar
13. Surat keterangan untuk nikah (N1), Surat keterangan 5 Lembar
asalusul (N2) dan Surat keterangan tentang orang tua (N4)
14. SKCK dari Wiraswasta calon isteri dan orang tuacalon isteri 5 Lembar

15. Surat keterangan bersih diri calon isteri dan orang tua calon 5 Lembar
isteri
16. Foto copy ijazah terakhir calon isteri ( asli dilampirkan ) 5 Lembar
17. Pas photo 4 x 6 cm masing-masing suami pakaian PDH dan 7 Lembar
isteri pakaian PSK tanpa lencana persit

Meulaboh, Juli 2017

a.n. Komandan Batalyon Infanteri 116/GS

Pasi 3 / Pers,

Hendra Saputra
Letnan Satu Inf NRP 21960007030777