Pagi Atas Nama

KOMANDO DAERAH MILITER IX/UDAYANA
BATALYON INFANTERI MEKANIS 741/GN
SURAT IZIN NIKAH

Nomor : SIN / / / 2022
I. Berdasarkan surat permohonan izin nikah tanggal……………………….
Diberikan izin kepada :
1. Nama : Agus Madsur

2. Pangkat, Korp, NRP : Pratu, 31170561130795
3. Jabatan : Taruh/Yanrad Pokko Kipan B
4. Kesatuan : Yonif Mekanis 741/GN
5. Tempat, tanggal lahir : Blora, 06 Juli 1995
6. Suku Bangsa : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Tempat tinggal : Asr.Kipan B Yonif Mekanis 741/GN
9. Bapak / Wali :
a. Nama : Tugino (Alm)
b. Pekerjaan : -
c. Alamat : -
10. Ibu :
a. Nama : Sungatminah
b Pekerjaan : Pensiunan
c. Alamat : Jln.Cempo No.10, RT.007/RW.001, Kelurahan Tegalgunung,
Kecamatan Blora, Kabupaten Blora
UNTUK NIKAH DENGAN
1. Nama : Adinda Resharnani Triastuti

2. Tempat, tanggal lahir : Malang, 02 September 1993
3. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Jln.Blambangan, RT.001/RW.006, Kelurahan Dampit,
Kecamatan Dampit, Kabupaten Malang
7. Bapak / Wali :
a. Nama : Adi Sucipto
b. Pekerjaan : Wiraswasata
c. Alamat : Jln.Blambangan, RT.001/RW.006, Kelurahan Dampit,
8. Ibu :
a. Nama : Suhartini
b. Pekerjaan : Pensiunan Guru
II. Pernikahan akan di langsungkan di :
pada tanggal :
III. Surat izin nikah ini berlaku selama waktu enam bulan terhitung sejak hari dikeluarkan.
Dikeluarkan di Jembrana
pada tanggal – – 2022
Komandan Yonif Mekanis 741/GN,
Foto Foto Istri
suami 4X6
4X6
Riza Taufiq Hasan, S.I.P
Letnan Kolonel Inf NRP 11030017881078
KOMPI SENAPAN B
SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH
I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

7. Agama : Islam
9. Bapak / Wali :
b. Pekerjaan : -
c. Alamat : -
10. Ibu :
b. Pekerjaan : Pensiunan
Mohon izin untuk nikah dengan :

5. Agama : Islam
7. Bapak / Wali :
b. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Ibu :
a. Nama : Suhartini
II. Pernikahan dilangsungkan
1. Di :
2. Pada tanggal :
III. Surat-surat yang diperlukan terlampir.
Menyatakan pernikahan yang akan dilangsungkan
tidak melanggar hukum agama yang dianut.
Gianyar, - - 2022
Perwira Seksi Personil, Yang Mengajukan Permohonan,
Anak Agung Putrawan Agus Madsur

Letnan Satu Inf NRP 21980320431077 Prajurit Satu NRP 31170561130795
Mengetahui :
w.s Komandan Kompi Senapan B,
M.Bimo Yudhoharsandi, S.Tr.(Han)

Letnan Satu Inf NRP 11170010220295
SURAT KETERANGAN PERSONALIA

Nomor : / / / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Perwira Seksi Personil Yonif Mekanis 741/GN :
1. Nama : Anak Agung Putrawan

2. Pangkat, Korp, NRP : Lettu Inf, 21980320431077
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

7. Agama : Islam
9. Bapak / Wali :
b. Pekerjaan : -
c. Alamat : -
10. Ibu :
Adalah benar : Belum Pernah Nikah
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Dibuat di Jembrana
pada tanggal – – 2022
a.n Komandan Yonif Mekanis 741/GN
Perwira Seksi Personil,
Anak Agung Putrawan

SURAT PERSETUJUAN CALON SUAMI ISTRI

UNTUK MENJADI AKSEPTOR KELUARGA BERENCANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Calon suami :
Nama : Agus Madsur
Pangkat : Prajurit Satu
NRP 31170561130795
Jabatan : Taruh/Yanrad Pokko Kipan B
Kesatuan : Yonif Mekanis 741/GN
Alamat : Asr.Kipan B Yonif Mekanis 741/GN
Agama : Islam
2. Calon Istri :
Nama : Adinda Resharnani Triastuti
Tempat, tanggal lahir : Malang, 02 September 1993
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jln.Blambangan, RT.001/RW.006, Kelurahan Dampit,
3. Setelah mempertimbangkan dengan seksama demi kesejahteraan dan ketentraman hidup berumah tangga,
kami calon suami/istri menyetujui dan bersedia untuk menjadi Akseptor Keluarga Berencana dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Mengunakan cara (metode) yang tidak bertentangan dengan ketentuan agama yang kami yakini.
b. Setelah mempunyai anak satu/dua/tiga*)
4. Surat persetujuan ini kami buat dengan rasa kesadaran untuk menunjang terlaksananya program pemerintah.
*Coret yang tidak dikehendaki.
Jembrana, - - 2022
Yang Membuat Pernyataan
Calon Istri, Calon Suami,
Adinda Resharnani Triastuti Agus Madsur

Prajurit Satu NRP 31170561130795
SURAT TANDA KESANGGUPAN CALON ISTRI (DARI CALON ISTRI/SUAMI)
I. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

5. Agama : Islam
II. Setelah saya mengetahui

1. Bahwa tugas anggota TNI ( calon suami/istri saya ) adalah mengabdi kepada nusa, bangsa dan negara
serta selaku alat negara harus tunduk dan taat pada kedinasannya dan patuh kepada tata tertib TNI.
2. Kewajiban saya sebagai Istri/suami anggota TNI.
III. Menyatakan Sebagai berikut :
1. Sanggup dan bersedia menjadi Istri/suami dari :

a. Nama : Agus Madsur
b. Pangkat, Korp, NRP : Pratu, 31170561130795
c. Jabatan : Taruh/Yanrad Pokko Kipan B
d. Kesatuan : Yonif Mekanis 741/GN
e. Tempat, tanggal lahir : Blora, 06 Juli 1995
f. Suku Bangsa : Indonesia
g. Agama : Islam
h. Tempat tinggal : Asr.Kipan B Yonif Mekanis 741/GN
i. Bapak / Wali :
1). Nama : Tugino (Alm)
2). Pekerjaan : -
3). Alamat : -
j. Ibu :
1). Nama : Sungatminah
2). Pekerjaan : Pensiunan
3). Alamat : Jln.Cempo No.10, RT.007/RW.001, Kelurahan Tegalgunung,
2. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat selaku Istri/suami anggota TNI.
Malang, - - 2022
Yang membuat pernyataan
Calon Istri,
MATERTAI
10.000
Adinda Resharnani Triastuti

SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA / WALI CALON ISTRI

1. Nama : Adi Sucipto
2. Tempat, tanggal lahir : Malang, 30 Desember 1962
3. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
7. Selaku Bapak / Wali dari :
a. Nama : Adinda Resharnani Triastuti
b. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
II. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya dinikahkan dengan :

2. Yang bekerja sebagai : TNI - AD
Pangkat, Korp, NRP : Pratu, 31170561130795
6. Agama : Islam
8. Bapak / Wali :
b. Pekerjaan : -
c. Alamat : -
9. Ibu :
III. Pernikahan akan dilangsungkan

di :
pada tanggal :
IV. Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya.
Malang, - - 2022
Orang Tua / Wali,
Adi Sucipto
SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA / WALI CALON SUAMI

1. Nama : Sungatminah
2. Tempat, tanggal lahir : Blora, 08 November 1961
3. Pekerjaan : Pensiunan
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Jln.Cempo No.10, RT.007/RW.001, Kelurahan Tegalgunung,
7. Selaku Bapak / Wali dari :
a. Nama : Agus Madsur
b. Pangkat, Korp, NRP : Pratu, 31170561130795
c. Jabatan : Taruh/Yanrad Pokko Kipan B
d. Kesatuan : Yonif Mekanis 741/GN
e. Tempat, tanggal lahir : Blora, 06 Juli 1995
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Islam
h. Tempat tinggal : Asr.Kipan B Yonif Mekanis 741/GN
II. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya dinikahkan dengan :

3. Bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam
6. Bapak / Wali :
b. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Ibu :
a. Nama : Suhartini
III. Pernikahan akan dilangsungkan

di :
pada tanggal :
IV. Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya.
Blora, - - 2022
Orang Tua / Wali,
Sungatminah
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN DAMPIT
KELURAHAN DAMPIT
SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini : Lurah Dampit, Kecamatan Dampit, Kabupaten Malang, Menerangkan
bahwa :
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam

Memang benar orang tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami Belum Nikah.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan dimana perlu.
Dampit, - - 2022
Mengetahui :
Camat Dampit, Lurah Dampit,
Abai Saleh, S.Sos, MM Sugeng Didik Yanto

Pembina Tk.I Pengatur
NIP. 19690505 199009 1 002 NIP. 19680907 200906 1 003
KECAMATAN DAMPIT
KELURAHAN DAMPIT
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini : Lurah Dampit, Kecamatan Dampit, Kabupaten Malang, menerangkan
bahwa :
Agama : Islam

Memang benar orang tersebut diatas berdomisili di Kelurahan Dampit, Kecamatan Dampit, Kabupaten
Malang.
Dampit, - - 2022
Mengetahui :

NIP. 19690505 199009 1 002 NIP. 19680907 200906 1 003
KECAMATAN DAMPIT
KELURAHAN DAMPIT

Nomor :
bahwa :
Nama : Adi Sucipto
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Malang, 30 Desember 1962
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta

Malang.
Dampit, - - 2022
Mengetahui :

NIP. 19690505 199009 1 002 NIP. 19680907 200906 1 003
KECAMATAN DAMPIT
KELURAHAN DAMPIT

Nomor :
bahwa :
Nama : Suhartini
Tempat, tanggal lahir : Malang, 22 November 1959
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan Guru

Malang.
Dampit, - - 2022
Mengetahui :

NIP. 19690505 199009 1 002 NIP. 19680907 200906 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN BLORA
KELURAHAN TEGALGUNUNG

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini : Lurah Tegalgunung, Kecamatan Blora, Kabupaten Blora, menerangkan
bahwa :
Nama : Sungatminah
Tempat, tanggal lahir : Blora, 08 November 1961
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jln.Cempo No.10, RT.007/RW.001, Kelurahan Tegalgunung,

Memang benar orang tersebut diatas berdomisili di Kelurahan Tegalgunung, Kecamatan Blora, Kabupaten
Blora.
Tegalgunung, - - 2022
Mengetahui :
Camat Blora, An. Lurah Tegalgunung,

Kasi Pemerintahan
Listiyo Utomo, SE Sri Retno R, SH

Penata Tk.I Penata Tk.I
NIP. 19760422 200903 1 004 NIP. 19750219 199903 2 002
SURAT KETERANGAN ORANG TUA / WALI
CALON SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Sungatminah
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jln.Cempo No.10, RT.007/RW.001, Kelurahan Tegalgunung,
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

5. Pekerjaan : TNI - AD
7. Agama : Islam
8. Alamat : Asr.Kipan B Yonif Mekanis 741/GN
Adalah benar-benar anak kandung saya yang didapat berdasarkan pernikahan yang sah menurut agama
yang saya anut.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlu.
An. Lurah Tegalgunung, Orang Tua / Wali,

Kasi Pemerintahan
Sungatminah
Sri Retno R, SH
Penata Tk.I
NIP. 19750219 199903 2 002
Mengetahui :
Camat Blora,
Listiyo Utomo, SE
Penata Tk.I
NIP. 19760422 200903 1 004
SURAT KETERANGAN ORANG TUA / WALI
CALON ISTRI
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
1. Nama : Adi Sucipto

5. Agama : Islam
6. Alamat : Jln.Blambangan, RT.001/RW.006, Kelurahan Dampit,
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

5. Agama : Islam
6. Alamat : Jln.Blambangan, RT.001/RW.006, Kelurahan Dampit,
Adalah benar-benar anak kandung saya yang didapat berdasarkan pernikahan yang sah menurut agama
yang saya anut.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlu.
Dampit, - - 2022
Lurah Dampit, Orang Tua / Wali,
Sugeng Didik Yanto Adi Sucipto

Pengatur
NIP. 19680907 200906 1 003
Mengetahui :
Camat Dampit,
Abai Saleh, S.Sos, MM

Pembina Tk.I
NIP. 19690505 199009 1 002
KANTOR DESA/KELURAHAN : DAMPIT Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990
- Pasal 3 -
KECAMATAN : DAMPIT
KABUPATEN/KODYA : MALANG Model N 1
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : Adinda Resharnani Triastuti

2. Jenis kelamin : Perempuan
4. Warga Negara : Indonesia
5 Agama : Islam
8. Bin/binti : Adi Sucipto
9. Status perkawinan : Perawan
a.Jika pria, terangkan
jejaka, duda atau
beristri dan berapa
istrinya : -
b.Jika perempuan,
terangkan perawan,
atau janda : -
10. Nama istri/suami
terdahulu : -
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Dampit, - - 2022
Lurah Dampit,
Sugeng Didik Yanto

Pengatur
NIP. 19680907 200906 1 003
KECAMATAN : DAMPIT - Pasal 7 ayat (1) huruf a -
KABUPATEN/KODYA : MALANG
Model N 2
SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor :

4. Agama : Islam
adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : Adi Sucipto

4 Agama : Islam
dengan seorang perempuan :
1. Nama lengkap dan alias : Suhartini

2. Tempat, tanggal lahir : Malang, 22 November 1959
4 Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pensiunan Guru
Dampit, - - 2022
Lurah Dampit,
Sugeng Didik Yanto

Pengatur
NIP. 19680907 200906 1 003
KECAMATAN : DAMPIT - Pasal 7 ayat (1) huruf a -
KABUPATEN/KODYA : MALANG
Model N 4
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor :
.
I. 1. Nama lengkap dan alias : Adi Sucipto

4 Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Suhartini

2. Tempat, tanggal lahir : Malang, 10 Mei 1973
4 Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pensiunan Guru
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

4 Agama : Islam
Dampit, - - 2022
Lurah Dampit,
Sugeng Didik Yanto

Pengatur
NIP. 19680907 200906 1 003
KANTOR DESA/KELURAHAN : BANJAR TENGAH Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990
- Pasal 3 -
KECAMATAN : NEGARA
KABUPATEN/KODYA : JEMBRANA Model N 1
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor :
1. Nama lengkap dan alias : Agus Madsur

2. Jenis kelamin : Laki-Laki
5 Agama : Islam
8. Bin/binti : Tugino (Alm)
9. Status perkawinan : Perjaka
a.Jika pria, terangkan
jejaka, duda atau
beristri dan berapa
istrinya : -
b.Jika perempuan,
terangkan perawan,
atau janda : -
10. Nama istri/suami
terdahulu : -
Banjar Tengah, - - 2022

Lurah Banjar Tengah,
I Komang Ariawan, S.Sos.

NIP. 19760531 200604 1 005
KANTOR DESA/KELURAHAN : BANJAR TENGAH Lampiran 8 PMA No. 2 Tahun 1990
KECAMATAN : NEGARA - Pasal 7 ayat (1) huruf a -
KABUPATEN/KODYA : JEMBRANA
Model N 2
SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor :

4. Agama : Islam
adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : Tugino (Alm)

2. Tempat, tanggal lahir : DIY, 04 Juli 1956
4 Agama : Islam
5. Pekerjaan : -
6. Tempat tinggal : -
dengan seorang perempuan :
1. Nama lengkap dan alias : Sungatminah

4 Agama : Islam
Banjar Tengah, - - 2022

Lurah Banjar Tengah,
I Komang Ariawan, S.Sos.

NIP. 19760531 200604 1 005
KANTOR DESA/KELURAHAN : TEGALGUNUNG Lampiran 8 PMA No. 2 Tahun 1990
KECAMATAN : BLORA - Pasal 7 ayat (1) huruf a -
KABUPATEN/KODYA : BLORA
Model N 4
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor :
.
I. 1. Nama lengkap dan alias : Tugino (Alm)

2. Tempat, tanggal lahir : DIY, 04 Juli 1956
4 Agama : Islam
5. Pekerjaan : -
6. Tempat tinggal : -
II. 1. Nama lengkap dan alias : Sungatminah

4 Agama : Islam
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

4 Agama : Islam
An.Lurah Tegalgunung,
Kasi Pemerintahan
Sri Retno R, SH
Penata Tk.I
NIP. 19750219 199903 2 002
PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
RANTING 3 KIPAN B CABANG XLII
YONIF MEKANIS 741/GN PD IX/UDY
Surat Persiapan Nikah
Nama : Agus Madsur

Pangkat,Korp,NRP : Pratu, 31170561130795
PEJABAT PERSIT TANGGAL KETERANGAN TANDA TANGAN

NO
1 2 3 4 5
1 Seksi Organisasi 1
2 Seksi Ekonomi 2
3 Seksi Kebudayaan 3
4 Seksi Sosial 4
5 Bendahara 5
6 Sekretaris 6
7 Ketua Ranting 7
KOMPI SENAPAN B
Surat Persiapan Nikah
Nama : Agus Madsur

NO PEJABAT TANGGAL KETERANGAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
1 Danru
1
2 Baton
2
3 Bamin
3
4 Bamak
4
5 Bafourir
5
6 Batih
6
7 Danton
7
Gianyar, - - 2022
w.s Komandan Kompi Senapan B,
M.Bimo Yudhoharsandi, S.Tr.(Han)

Lembar Kontrol
Persyaratan Administrasi Nikah
Nama : Agus Madsur
NO BAHAN ADMINISTRASI
1 Surat Ijin Nikah

2 Surat Pernyataan kesanggupan Istri mengikuti di tempat Tugas Suami
3 Surat Permohonan Ijin Nikah
4 Surat Pernyataan Pendapat Pejabat Agama ( Bintaldam )
5 Surat Keterangan Personalia
6 Surat Sertifikat Dokter ( RSAD )
7 Surat Pernyataan Perjanjian calon suami istri ( Materai 10.000 )
8 Surat Tanda Kesanggupan calon Istri ( Materai 10.000)
9 Surat Persetujuan orang tua/wali calon Istri
10 Surat Persetujuan orang tua/wali calon suami
11 Surat Keterangan Belum Pernah Nikah Calon Istri
12 Surat Keterangan Berdomisili dari Calon Istri
13 Surat Keterangan Berdomisili Orang Tua calon Istri
14 Surat Keterangan Berdomisili Orang Tua calon Suami
15 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) Calon Istri
16 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) Bpk dan Ibu Calon Istri
17 Surat Keterangan orang tua/wali calon Istri
18 Surat Keterangan orang tua/wali calon Suami
19 Surat Keterangan Hasil Litpers Calon Istri ( Inteldam )
20 Surat Pernyataan Calon suami – Istri sebagai akseptor KB
21 Foto Copy Akta Kelahiran Calon Suami – Istri
22 Foto Copy Ijazah Pendidikan terakhir calon Istri
23 Foto Copy KTP calon istri

24 Foto Copy KTP orang tua calon istri
25 Foto Copy Kartu Keluarga Calon Istri
26 Surat Model N1, N2, N4 Calon Istri ( Agama Islam )
27 Surat Baptis/Sidi Calon Istri dan Suami( Agama Kristen )
28 Surat Permandian Calon Istri dan Suami (Agama Kristen Katholik )
29 Surat/Sertifikat Pernyataan pindah Agama ( Bagi yang pindah Agama)
30 Foto gandeng 9 x 6 Back Ground Biru 10 Lembar, PDH dan PSK tanpa Lencana
Jembrana, - - 2022
Pemeriksa
Bajah Simin,
Guntur Adhi Wijaya

Sersan Dua NRP 21170069611198

Pagi Atas Nama

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pagi Atas Nama

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMANDO DAERAH MILITER IX/UDAYANA

BATALYON INFANTERI MEKANIS 741/GN

SURAT IZIN NIKAH

1. Nama : Agus Madsur

UNTUK NIKAH DENGAN

1. Nama : Adinda Resharnani Triastuti

SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Mohon izin untuk nikah dengan :

Anak Agung Putrawan Agus Madsur

M.Bimo Yudhoharsandi, S.Tr.(Han)

SURAT KETERANGAN PERSONALIA

1. Nama : Anak Agung Putrawan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : Agus Madsur

Adalah benar : Belum Pernah Nikah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Anak Agung Putrawan

SURAT PERSETUJUAN CALON SUAMI ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

*Coret yang tidak dikehendaki.

Adinda Resharnani Triastuti Agus Madsur

SURAT TANDA KESANGGUPAN CALON ISTRI (DARI CALON ISTRI/SUAMI)

I. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

II. Setelah saya mengetahui

III. Menyatakan Sebagai berikut :

1. Sanggup dan bersedia menjadi Istri/suami dari :

Adinda Resharnani Triastuti

SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA / WALI CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Agus Madsur

III. Pernikahan akan dilangsungkan

SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA / WALI CALON SUAMI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Adinda Resharnani Triastuti

III. Pernikahan akan dilangsungkan

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nama : Adinda Resharnani Triastuti

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat, tanggal lahir : Malang, 02 September 1993

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alamat : Jln.Blambangan, RT.001/RW.006, Kelurahan Dampit,

Camat Dampit, Lurah Dampit,

Abai Saleh, S.Sos, MM Sugeng Didik Yanto

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nama : Adinda Resharnani Triastuti

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat, tanggal lahir : Malang, 02 September 1993

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alamat : Jln.Blambangan, RT.001/RW.006, Kelurahan Dampit,

Camat Dampit, Lurah Dampit,

Abai Saleh, S.Sos, MM Sugeng Didik Yanto

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nama : Adi Sucipto

Jenis kelamin : Laki-Laki

Tempat, tanggal lahir : Malang, 30 Desember 1962

Alamat : Jln.Blambangan, RT.001/RW.006, Kelurahan Dampit,

Camat Dampit, Lurah Dampit,

Abai Saleh, S.Sos, MM Sugeng Didik Yanto

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat, tanggal lahir : Malang, 22 November 1959

Pekerjaan : Pensiunan Guru