KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RESOR MAGELANG KOTA

PERSAYARATAN NIKAH DARI PIHAK CALON ISTRI DAN SUAMI

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KRIMINAL CALON ISTRI ( SKCK / SKKB)

2. SURAT KETERANGAN N1, N2, N3 DAN N4 DARI CALON ISTRI DAN SUAMI
YANG DITERBITKAN OLEH KEPALA DESA / LURAH SETEMPAT

3. FOTO COPY KTP DARI : AYAH , IBU , CALON ISTRI DAN AYAH , IBU DAN
CALON SUAMI / WALI BAGI ORANG TUA YANG SUDAH MENINGGAL DI
LEGALISIR KELURAHAN SETEMPAT

4. AKTE KELAHIRAN DARI CALON ISTRI DAN SUAMI DI LEGALISIR CAPIL

5. FOTO BERWARNA BACK GROUND KUNING BERDAMPINGAN ( SUAMI PDH

DAN ISTRI NASIONAL ) UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 10 LEMBAR

6. SURAT KETERANGAN DARI DOKTER KEPOLISIAN (ND SUMDA)

7. SURAT REKOMENDASI LITSUS / LITPERS DARI PROPAM (ND SUMDA)

8. AKTE CERAI BAGI YANG SDH PERNAH BERUMAH TANGGA

9. SEMUA SURAT DIBUAT RANGKAP 7 LEMBAR

KETERANGAN :

SUMUA JENIS SURAT YANG BERUPA FOTO COPY HARUS DILEGALISIR OLEH
PEJABAT TERKAIT DAN DI CAP .

SEMUA SURAT YANG ASLI DI KUMPULKAN.

BAGI YANG ORANG TUANYA SUDAH MD AGAR MELAMPIRKAN SURAT

KETERANGAN KEMATIAN DARI KELURAHAN/ KADES.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR MAGELANG KOTA

PERSAYARATAN NIKAH DARI PIHAK CALON ISTRI DAN SUAMI

1. SURAT REKOMENDASI LITSUS DARI PROPAM

2. SURAT KETERANGAN N1, N2, N3 DAN N4 DARI CALON ISTRI DAN SUAMI
YANG DITERBITKAN OLEH KEPALA DESA / LURAH SETEMPAT

3. FOTO COPY KTP DARI : AYAH , IBU , CALON ISTRI DAN AYAH , IBU DAN
CALON SUAMI DI LEGALISIR KELURAHAN SETEMPAT.

4. AKTE KELAHIRAN DARI CALON ISTRI DAN SUAMI DI LEGALISIR CAPIL

5. FOTO BERWARNA BACK GROUND KUNING BERDAMPINGAN ( SUAMI PDH

DAN ISTRI NASIONAL ) UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 10 LEMBAR

6. SURAT REKOMENDASI RIKKES DARI DOKTER KEPOLISIAN

7. SEMUA SURAT DIBUAT RANGKAP 7 LEMBAR

KETERANGAN :

SUMUA JENIS SURAT YANG BERUPA FOTO COPY HARUS DILEGALISIR OLEH
PEJABAT TERKAIT DAN DI CAP .

SEMUA SURAT YANG ASLI DI KUMPULKAN.

BAGI YANG ORANG TUANYA SUDAH MD AGAR MELAMPIRKAN SURAT

KETERANGAN KEMATIAN DARI KELURAHAN/ KADES.
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR MAGELANG KOTA

NOTA – DINAS
Nomor : B / ND - / X / 2010 / Sumda

Kepada : Yth. Ka Poliklinik

Dari : Kabag Sumda

Perihal : Permohonan pemeriksaan kesehatan

1. Rujukan peraturan Kapolri nomor : PERKAP / 09 / III / 2010 tanggal 19 Maret 2010
tentang ketentuan pengajuan permohonan perkawinan, perceraian, dan rujuk bagi
pegawai negeri pada Polri.

2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, guna melengkapi persyaratan permohonan ijin
kawin anggota Polri Polres Magelang Kota, agar tersebut alamat melaksanakan
pemeriksaan kesehatan kepada :

a. Nama : ARRI CHANDRA WIJAYA

b. Pangkat / NRP : BRIPTU / 85020801
c. Jabatan : anggota Dalmas Sat Sabhara
d. Kesatuan : Polres Magelang Kota
e. Alamat : Dsn. Dawung II RT.001 / RW.009, Kel. Banjarnegoro, Kec.
Mertoyudan, Kab. Magelang

Dengan calon istri :

a. Nama : JATI APRILIANI

b. Tempat / tgl lahir : Magelang, 10 April 1991
c. Pekerjaan : -
d. Alamat : Bojong Timur RT.004 / RW.008, Kel. Jurangombo Selatan,
Kec. Magelang Selatan, Kota Magelang .

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Magelang, Oktober 2010

KEPALA BAGIAN SUMBER DAYA

SUNARNO, S.Sos
KOMPOL NRP 64110224
Magelang, Agustus 2010

Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR

MAGELANG KOTA

di

Magelang

Perihal : permohonan ijin kawin

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
1. Nama : ERRY ADAM AFRIANGGA
2. Tempat / Tgl lahir : Semarang, 20 April 1984
3. Pangkat / Nrp : BRIPTU / 84042034
4. Jabatan : Anggota Sat Lantas.
5. Kesatuan : Polres Magelang Kota
6. Pendidikan : S1
7. Tempat tinggal : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec. Magelang
Selatan, Kab. Magelang.
8. Bangsa : Indonesia
9. Agama : Islam
10. Bapak :
a. Nama : JOKO WAHIDIN
b. Pekerjaan : PNS
c. Alamat : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec. Magelang
Selatan, Kab. Magelang.
11. Ibu
a. Nama : ERNA ARIYANI
b. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
c. Alamat : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec. Magelang
Selatan, Kab. Magelang.
II. Setelah memahami dan mengetahui Petunjuk pelaksanaan Kapolri No Pol.: Juklak / 07 / III / 1988 tanggal 18 Maret
1988 mohon ijin kawin dengan :
1. Nama : RETNO WIDYASTUTI
2. Tempat, Tgl lahir : Magelang, 4 Mei 1983
3. Pekerjaan : Karyawan BUMD
4 Pendidikan : S1
5. Bangsa : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Alamat : Jambon Kidul 348, Rt 03 / Rw 05, Kel. Cacaban, Kec. Magelang Tengah, Kota
Magelang.
8. Bapak / Wali :

a. Nama : SURATMAN
b. Pekerjaan : Swasta
c. Alamat : Jambon Kidul 348, Rt 03 / Rw 05, Kel. Cacaban, Kec. Magelang Tengah, Kota
Magelang
9. Ibu

a. Nama : MAS TUTIK

b. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
c. Alamat : Jambon Kidul 348, Rt 03 / Rw 05, Kel. Cacaban, Kec. Magelang Tengah, Kota
Magelang
III. Perkawinan akan dilaksanakan :
Bertempat di :
Surat - surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan

PEMOHON

ERRY ADAM AFRIANGGA

BRIPTU NRP 84042034
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
DARI CALON SUAMI

I Yang bertandatangan di bawah ini saya :

1. Nama : ERRY ADAM AFRIANGGA

2. Pangkat / NRP : BRIPTU / 84042034
3. Jabatan : Anggota Sat Lantas
4. Tanggal / lahir : Semarang, 20 April 1984
5. Bangsa : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Tempat tinggal : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec.
Magelang Selatan, Kab. Magelang.
8. Anak dari ( Bapak )
a. N a m a : JOKO WAHIDIN
b. Pekerjaan : PNS
c. Alamat : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec.
Magelang Selatan, Kab. Magelang.
9. Ibu
a. N a m a : ERNA ARIYANI
b. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
c. Alamat : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec.
Magelang Selatan, Kab. Magelang.
II. Menyatakan satuju dan tidak berkeberatan bahwa anak kawin dengan sebagai berikut :

1. Sanggup dan bersedia menjadi istri / suami :

a. Nama lengkap : RETNO WIDYASTUTI

b. Pangkat / Nrp : -
c. Jabatan : -
d. Kesatuan : -
e. Tempat Tgl lahir : Magelang, 4 Mei 1983
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Islam
h. Tempat tinggal : Jambon Kidul 348, Rt 03 / Rw 05, Kel. Cacaban, Kec. Magelang Tengah,
Kota Magelang.
i. Bapak
a. Nama : SURATMAN
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Swasta
d. Alamat : Jambon Kidul 348, Rt 03 / Rw 05, Kel. Cacaban, Kec. Magelang Tengah,
Kota Magelang.
j. Ibu
a. Nama : MAS TUTIK
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
d. Alamat : Jambon Kidul 348, Rt 03 / Rw 05, Kel. Cacaban, Kec. Magelang Tengah,
Kota Magelang.
III. Perkawinan akan dilaksanakan di :
Pada tanggal :

IV. Demikian penyataan saya untuk menjadi maklum.

Magelang Desember 2008

Calon Suami

ERRY ADAM AFRIANGGA

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
DARI CALON ISTRI

I. Yang bertandatangan di bawah ini saya :

1. Nama : RETNO WIDYASTUTI
2. Tanggal / lahir : Magelang, 4 Mei 1983
3. Bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Tempat tinggal : Jambon Kidul 348, Rt 03 / Rw 05, Kel. Cacaban, Kec. Magelang Tengah,
Kota Magelang.
6. Anak dari ( Bapak )
a. N a m a : SURATMAN
b. Pekerjaan : Swasta
c. Alamat : Jambon Kidul 348, Rt 03 / Rw 05, Kel. Cacaban, Kec. Magelang Tengah,
Kota Magelang.
7. Ibu
a. N a m a : MAS TUTIK
b. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
c. Alamat : Jambon Kidul 348, Rt 03 / Rw 05, Kel. Cacaban, Kec. Magelang Tengah,
Kota Magelang.

II. Setelah mengetahui dan memahami :

Bahwa tugas Polri adalah mengabdi kepada Nusa dan Bangsa serta tunduk dan taat kepada kedinasannya
dan patuh kepada tata tertib Polri.
III. Menyatakan sebagai berikut :

1. Sanggup dan bersedia menjadi istri dari

a. Nama lengkap : ERRY ADAM AFRIANGGA

b. Tempat Tgl lahir : Semarang, 20 April 1984
c. Pangkat / Nrp : BRIPTU / 84042034
d. Jabatan : Anggota Sat Lantas
e. Kesatuan : Polres Magelang Kota
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Islam
h. Tempat tinggal : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec. Magelang
Selatan, Kab. Magelang.
2. Bapak
a. N a m a : JOKO WAHIDIN
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : PNS
d. Alamat : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec. Magelang
Selatan, Kab. Magelang.
3. Ibu
a. Nama : ERNA ARIYANI
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
d. Alamat : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec. Magelang
Selatan, Kab. Magelang.

IV. Sanggup dan menerima dengan sukarela segala akibat sebagai Istri anggota Polri.

Magelang, Agustus 2010

Calon Istri

ERRY ADAM AFRIANGGA

 SURAT PERSETUJUAN
DARI WALI CALON SUAMI

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : JOKO WAHIDIN

2. Umur : 51 Th
3. Pekerjaan : PNS
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec. Magelang
Selatan, Kab. Magelang.
7. Selaku wali dari

a. Nama : ERRY ADAM AFRIANGGA

b. Tempat / Tgl lahir : Semarang, 20 April 1984
c. Pekerjaan : POLRI
d. Bangsa : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Tempat tinggal : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec. Magelang
Selatan, Kab. Magelang.

8. Mengetahui dan tidak keberatan bahwa anak saya akan melangsungkan pernikahan/ perkawinan
dengan :

a. Nama lengkap : RETNO WIDYASTUTI

b. Pekerjaan : Karyawan BUMD
c. Tempat tinggal : Jambon Kidul 348, Rt 03 / Rw 05, Kel. Cacaban, Kec. Magelang Tengah, Kota
Magelang
. 9. Bapak
a. Nama : SURATMAN
b. Pekerjaan : Swasta
c. Tempat tinggal : Jambon Kidul 348, Rt 03 / Rw 05, Kel. Cacaban, Kec. Magelang Tengah, Kota
Magelang.

10. I b u
a. Nama : MAS TUTIK
b. Pekerjaan : Ibu rummmah tangga
c. Alamat : Jambon Kidul 348, Rt 03 / Rw 05, Kel. Cacaban, Kec. Magelang Tengah, Kota
Magelang.

II. Perkawinan akan di selenggarakan

Hari / Tanggal :
Bertempat di : Magelang

III. Demikian Surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar - benarnya yang berwajib agar maklum adanya.

Magelang, 2010
Selaku Wali

JOKO WAHIDIN
 SURAT PERSETUJUAN
DARI WALI CALON ISTRI

I. Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : SURATMAN

2. Umur : 60 Tahun
3. Pekerjaan : Swasta
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Jambon Kidul 348, Rt 03 / Rw 05, Kel. Cacaban, Kec. Magelang Tengah, Kota
Magelang.
7. Selaku wali dari

a. Nama : RETNO WIDYASTUTI

b. Tempat / Tgl lahir : Magelang, 4 Mei 1983
c. Pekerjaan : Karyawan BUMD
d. Bangsa : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Tempat tinggal : Jambon Kidul 348, Rt 03 / Rw 05, Kel. Cacaban, Kec. Magelang Tengah, Kota
Magelang.

8. Mengetahui dan tidak keberatan bahwa anak saya akan melangsungkan pernikahan / perkawinan
dengan :

a. Nama lengkap : ERRY ADAM AFRIANGGA

b. Pekerjaan : POLRI
c. Tempat tinggal : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec. Magelang
Selatan, Kab. Magelang.

9. Bapak
a. Nama : JOKO WAHIDIN
b. Pekerjaan : PNS
c. Tempat tinggal : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec. Magelang
Selatan, Kab. Magelang.

10. I b u
a. Nama : ERNA ARIYANI
b. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
c. Alamat : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec. Magelang
Selatan, Kab. Magelang.

Perkawinan akan di selenggarakan

Hari / Tanggal :
Bertempat di :

II. Demikian Surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar – benarnya yang berwajib agar maklum adanya.

Magelang, Agustus 2010

Selaku Wali

S U RAT M AN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR MAGELANG KOTA

SURAT KETERANGAN PERSO NALIA

Nomor : SK / / VIII / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini saya Kepala Bagian Administrasi Polresta Magelang :

1. Nama : MOCH. SOEDIJARTO

2. Pangkat / Nrp : KOM POL / 58050191
3. Kesatuan : Polres Magelang Kota

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : ERRY ADAM AFRIANGGA

2. Pangkat / Nrp : BRIPTU / 84042034
3. Jabatan : Anggota Sat Lantas
4. Kesatuan : Polres Magelang Kota
5. Tempat, Tgl lahir : Semarang, 20 April 1984
6. Bangsa : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Tempat tinggal : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec. Magelang Selatan,
Kab. Magelang.
9. Bapak
a. Nama : JOKO WAHIDIN
b. Pekerjaan : PNS
c. Alamat : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec. Magelang Selatan,
Kab. Magelang.

10. Ibu
a. Nama : ERNA ARIYANI
b. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
c. Alamat : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec. Magelang Selatan,
Kab. Magelang.

Adalah benar : a. Anggota unit Ident Sat Reskrim Polres Magelang Kota.
b. Status : - jejaka

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, Agustus 2010

KEPALA BAGIAN ADMINISTRASI

MOCH. SOEDIJARTO
KOM POL NRP 58050919
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR MAGELANG KOTA

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
a. Nama : JOKO WAHIDIN
Tempat / Tgl Lahir : Semarang, 25 Mei 1959
Pekerjaan : PNS
Jabatan :
Agama : Islam
Alamat : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec. Magelang Selatan,
Kab. Magelang.
Sebagai orang tua / wali dari calon istri
Nama : ERRY ADAM AFRIANGGA
Tempat / Tgl lahir : Semarang, 20 April 1984
Pekerjaan : POLRI
Pangkat / Nrp : BRIPTU / 84042034
Jabatan : Anggota Sat Lantas
Kesatuan : Polres Magelang Kota
Alamat : Perum Tidar Indah II No.79, Rt 02 / Rw 01, Kel. Magersari, Kec. Magelang Selatan,
Kab. Magelang
b. Nama : SURATMAN
Tempat / Tgl lahir : Magelang, 7 Juni 1950
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jambon Kidul 348, Rt 03 / Rw 05, Kel. Cacaban, Kec. Magelang Tengah, Kota
Magelang.
Sebagai orang tua / wali dari calon istri :
Nama : RETNO WIDYASTUTI
Tempat / Tgl lahir : Magelang, 4 Mei 1983
Pekerjaan : Karyawan BUMD
Pangkat / Nrp : -
Jabatan : -
Kesatuan : -
Alamat : Jambon Kidul 348, Rt 03 / Rw 05, Kel. Cacaban, Kec. Magelang Tengah, Kota
Magelang.
2. Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak / keponakan / adik kami melangsungkan perkawinan
Sesuai pilihanya sebagaimana tersebut diatas
3. Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat untuk menjadi pegangan seperlunya.
Magelang, Agustus 2010
KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ORANG TUA WALI CALON SUAMI ORANG TUA WALI CALON ISTRI

JOKO WAHIDIN S U R AT MAN

MENGETAHUI
KETUA SIDANG BP.4 POLRES MAGELANG KOTA

MOCH. SOEDIJARTO
KOMPOL NRP 58050919
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA MAGELANG

SURAT IJIN KAWIN

No.Pol. : SI / KW / / XI / 2009

I Berdasarkan surat permohonan ijin Kawin tanggal : 30 Oktober 2009

Diberikan ijin kawin kepada
1. Nama : KHOIRUL ANAM BAGUS PANUNTUN
2. Pangkat / Nrp : BRIPTU / 85081076
3. Jabatan , Kesatuan : Anggota Sat Lantas , Polresta Magelang
4. Tempat / tanggal lahir : Magelang / 16 Agustus 1985
5 Bangsa : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Tempat tinggal : Brengkel II Rt 03 / 09 Ds. Kec.Salaman Kab. Magelang.
8. Status belum / sudah pernah kawin : Belum Pernah Kawin
9. Bapak a. Nama : KUNWARDANI ,BA (Alm)
b. Pekerjaan : -
c. Alamat : -
10. Ibu
a. N a m a : SULANJARI,SPd.
b. Pekerjaan : PNS
c. Alamat : Munggang Rt 06 / Rw 03 Ds. Lesanpuro Kec.Kajoran
Kab.Magelang.
UNTUK KAWIN DENGAN
1. Nama / Binti : DIANOVI RATIYANI Binti SUTIONO
2. Tempat / tanggal lahir : Magelang, 16 Nopember 1987
3. Pekerjaan : -
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Dsn.Kauman Rt 03 / Rw 13 Ds. / Kec. Salaman Kab. Magelang.
7. Bapak
a. N a m a : SUTIONO
b. Pekerjaan : POLRI
c. Alamat : Dsn.Kauman Rt 03 / Rw 13 Ds./ Kec . Salaman Kab. Magelang.
8. Ibu a. Nama : SAMIRAH
b. Pekerjaan : PNS
c. Alamat : Dsn.Kauman Rt 03 / Rw 13 Ds. / Kec. Salaman Kab. Magelang.

9. Status calon istri belum / sudah

pernah kawin : Belum pernah kawin
II. Perkawinan akan dilangsungkan di : Magelang
Pada tanggal :
III. Surat IIjin Kawin ini berlaku selama 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkan.
Di keluarkan di : Magelang
Pada tanggal : Nopember 2009

A.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA MAGELANG

W AK A

S U W A N TO
KOMPOL NRP 63110074
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESORT KOTA MAGELANG

PERSYARATAN NIKAH DENGAN ANGGOTA POLRI

1. SURAT PERMOHONAN IJIN KAWIN CALON ISTRI.

2. SURAT PERMOHONAN IJIN KAWIN CALON SUAMI.

3. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DARI CALON ISTRI.

4. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI CALON ISTRI.

5. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA /WALI CALON SUAMI.

6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DARI CALON SUAMI.

7. SURAT PERNYATAAN PERSONALIA CALON ISTRI ( IKATAN DINAS )

8. SURAT PERNYATAAN PERSONALIA CALON SUAMI (IKATAN DINAS )

9. SURAT KETERANGAN PERSONALIA CALON ISTRI ( BELUM PERNAH NIKAH)

10. SURAT PERNYATAAN PERSONALIA CALON SUAMI ( BELUM PERNAH NIKAH)

11. SURAT KETERANGAN BERAGAMA CALON ISTRI DARI KELURAHAN / CAMAT

12. SURAT KETERANGAN BERAGAMA CALON SUAMI DARI KELURAHAN / CAMAT.

13. SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH CALON SUAMI DARI KELURAHAN

14. SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH CALON ISTRI DARI KELURAHAN .

15. SKCK CALON CALON ISTRI / SUAMI.

16. SKCK ORANG TUA ( BAPAK DAN IBU ) / WALI CALON ITRI /SUAMI.

17. FOTO COPY AKTE KELAHIRAN DI LEGALISIR KANTOR CATATAN SIPIL.

18. FOTO COPY SKEP PENGANGKATAN PERTAMA LEGALISIR KABAG MIN.

19. FOTO COPY KTP CALON SUAMI DI LEGALISIR LURAH / CAMAT.

20. FOTO COPY KTP CALON ISTRI DI LEGALISIR LURAH / CAMAT.

21. FOTO COPY KTP KEDUA ORANG TUA / WALI CALON SUAMI.

22. FOTO COPY KTP KEDUA ORANG TUA /WALI CALON ISTRI.

23. SURAT KETERANGAN DOKTER HASIL RIKES CALON SUAMI DAN CALON ISTRI.

24. FOTO HITAM PUTIH CALON SUAMI / ISTRI UKURAN 3X 4 SEBANYAK 8

LEMBAR ( ANGGOTA POLRI PAKAIAN PDH ).
 25. SURAT KETERANGAN KEMATIAN DARI KELURAHAN BAGI CALON YANG
ORANG TUANYA SUDAH MENINGAL DUNIA.

26. MASING MASING SURAT RANGKAP 7 ( TUJUH ) DENGAN DI LEGALISIR

PEJABAT YANG BERWENANG.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA MAGELANG
Jln. Alun - Alun Selatan No. 7 Magelang 56122
Magelang, Nopember 2009
No.Pol. : B / Und- / XI / 2009 / Min
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Ralat Undangan Sidang BP. 4.
A.n.Briptu Khoirul Anam BP dkk
. Kepada

Yth. KETUA BHAYANGKARI CABANG

KOTA MAGELANG

di

Magelang
 1. Rujukan Petunjuk Pelaksanaan Kapolri No.Pol. : Juklak / 07 / III / 1988 tanggal 1 Maret
1988 tentang Ketentuan Perkawinan, perceraian bagi anggota Polri dan Persip.

2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas dimohon kepada tersebut alamat untuk berkenan
hadir pada Sidang BP 4 A.n. Briptu Khoirul Anam Bagus Panuntun anggota Sat Lantas
dan Bripda Anton Budiarto anggota Sat Samapta yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 14 Nopember 2009
Pukul : 08.45 WIB s / d selesai
Tempat : Aula Polresta Magelang
Pakaian : PSK
Keterangan : Dimohon hadir 15 menit sebelum acara dimulai.

3. Demikian untuk menjadi periksa.

A. n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA MAGELANG

U.b
KABAG MIN

Tembusan : MOCH. SOEDIJARTO

KOM POL NRP 58050919
Kapolresta Magelang

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA MAGELANG
Jalan Alun -Alun Selatan 7 Magelang 56122
Magelang, Nopember 2009
No.Pol. : : B / Und- / XI / 2009 / Min
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Undangan Sidang BP. 4 A.n.
Briptu Khoirul Anam BP dkk
. Kepada

Yth. 1. KABAG BINAMITRA POLRESTA MAGELANG

2. KASAT SAMAPTA POLRESTA MAGELANG
3. KASAT LANTAS POLRESTA MAGELANG
4 KANIT P 3 D POLRESTA MAGELANG

di

Magelang

1. Rujukan Petunjuk Pelaksanaan Kapolri No.Pol. : Juklak / 07 / III / 1988 tanggal 1 Maret
1988 tentang Ketentuan Perkawinan, perceraian bagi anggota Polri dan Persip.
 2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas dimohon kepada tersebut alamat untuk berkenan
hadir pada Sidang BP 4 A.n. Briptu Khoirul Anam Bagus Panuntun anggota Sat Lantas
dan Bripda Anton Budiarto anggota Sat Samapta yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 14 Nopember 2009
Pukul : 08.45 WIB
Tempat : Aula Polresta Magelang
Pakaian : PDH / Yang berlaku pada hari itu

3. Demikian untuk menjadi maklum.

A. n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA MAGELANG

WAKA
U.b
KABAG MIN

Tembusan : MOCH. SOEDIJARTO

KOM POL NRP 58050919
Kapolresta Magelang

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA MAGELANG
Jln. Alun -Alun Selatan No. 7 Magelang 56122
Magelang, Nopember 2009
No.Pol. : B / Und- / XI / 2009 / Min
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Undangan Sidang BP. 4 A.n.
Briptu Khoirul Anam BP dkk Kepada

Yth. 1. BRIPDA ANTON BUDIARTO DAN KEDUA

ORANG TUANYA

2. CALON ISTRI BRIPDA ANTON BUDIARTO DAN

KEDUA ORANG TUANYA

di

Tempat

1. Rujukan Petunjuk Pelaksanaan Kapolri No.Pol. : Juklak / 07 / III / 1988 tanggal 1 Maret 1988
tentang Ketentuan Perkawinan, perceraian bagi anggota Polri dan Persip.
 2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas dimohon kepada tersebut alamat untuk berkenan
hadir pada Sidang BP 4 A.n. Briptu Khoirul Anam Bagus Panuntun anggota Sat Lantas
dan Bripda Anton Budiarto anggota Sat Samapta yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 14 Nopember 2009
Pukul : 08 45 . WIB
Tempat : Aula Polresta Magelang
Pakaian : 1. Calon Suami PDH dan Calon Istri Pakaian Nasional
2. Orang tua Bebas rapi
Keterangan : Mohon hadir 15 menit sebelum acara dimulai

3. Demikian untuk menjadi maklum.

A. n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA MAGELANG

W AK A
U.b
KABAG MIN

Tembusan : MOCH. SOEDIJARTO

KOM POL NRP 58050919
Kapolresta Magelang

GARIS BESAR SIDANG BP4

I. PEMBUKAAN :

DENGAN UCAPAN BISMILLAH ..... SIDANG BP 4. AN. BRIPTU NURKOLIS NRP

82010408 ANGGOTA UNIT P3D POLRES PERSIAPAN GUNUNG MAS POLDA
KALIMANTAN TENGAH KITA BUKA .

II. PENEKANAN :

1. JADI ISTRI ANGGOTA POLRI HARUS DAPAT MEMBERIKAN DORONGAN

TERHADAP PELAKSANAAN TUGAS SUAMI

2. JADILAH CONTOH DALAM HIDUP SEDERHANA DI MASYARAKAT

3. GAJI SUAMI KECIL UNTUK TUNJANGAN ISTRI 10 % DARI GAJI POKOK

SUAMI

4. SEBAGAI ISTRI ANGGOTA POLRI HARUS SIAP DI TINGGAL SEWAKTU –

WAKTU / DINAS DI DAERAH OPS.

II. PENUTUP :
 - SIDANG BP.4 AKAN MENGHASILKAN KEPUTUSAN DISTUJUI ATAU
TIDAK DISETUJUI DITERBITKANNYA SURAT IJIN KAWIN BAGI
PEMOHON.

- SETELAH MENDENGAR BEBERAPA MASUKAN / SARAN DARI PESERTA

SIDANG MUNGKIN DARI KEDUA CALON MAUPUN KEDUA ORANG TUA
MASING - MASING ADA PERUBAHAN PIKIRAN SEHINGGA ADA NIAT
UNTUK MEMBATALKAN KELANJUTAN PROSES PERNIKAHAN INI.

- SURAT IJIN NIKAH BERLAKU 6 BULAN SEJAK DIKELUARKAN SEHINGGA

APABILA LEBIH DARI 6 BULAN TIDAK DILAKSANAKAN PERNIKAHAN
MAKA UNTUK MELAKSANAKAN PERNIKAHAN HARUS DIADAKAN
SIDANG BP.4 LAGI .

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
RESOR MAGELANG KOTA

NOTA – DINAS
Nomor : B / ND - / II / 2012 / Sumda

Kepada : Yth.Kapolres Magelang Kota

Dari : Kabag Sumda

Perihal : Permohonan tanda tangan Piagam Penghargaan

untuk penceramah.
1. Rujukan Surat Telegram Kapolda Jateng Nomor : ST / 101 / I / 2012 tanggal 9 januari
2012 tentang arahan Kapolda Jateng dalam rangka peringatan Maulid nabi Th 1433 H /
2012 M di Komplek / Saatuan Polri.

2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini disajikan kepada Kepala Piagam
Penghargaan yang akan di berikan kepada penceramah dalam peringatan Maulid Nabi
Muhammad SAW tingkat Polres Magelang Kota, mohon Ka berkenan tanda tangan ,
untuk lebih jelasnya sebagaimana terlampir.

3. Demikian untuk menjadi periksa.

Magelang, Pebruari 2012

KEPALA BAGIAN SUMBER DAYA

S U N A R N O, S.Sos.
KOMPOL NRP 64110224

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
RESOR MAGELANG KOTA
 SURAT – PERINTAH
Nomor. : SPRIN / / XI / 2010

Pertimbangan : bahwa dalam rangka Pelaksanaan Sidang Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi
anggota Polri dan PNS Polres Magelang Kota , dipandang perlu untuk mengeluarkan Surat
Perintah ini.

Dasar : 1. Peraturan Kapolri Nomor 9 tahun 2010 tanggal 19 Maret 2010 tentang Tata
cara pengajuan perkawinan, perceraian dan rujuk bagi pegawai negeri pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
2. Surat Telegram Kapolda Jateng Nomor : ST / 2074 / VIII / 2010 tanggal 10 Agustus
2010 tentang ketentuan susunan anggota Badan Pembantu Penasihat Perkawinan ,
Perceraian dan Rujuk.( BP4R )

D I P E R I N TAH K AN

Kepada : PARA PERWIRA DAN BINTARA POLRES MAGELANG KOTA YANG NAMA, PANGKAT
DAN JABATANNYA SEBAGAIMANA TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT
PERINTAH INI.

Untuk : 1. disamping tugas pokoknya sehari - hari, ditunjuk sebagai Team BP4R Polres
Magelang Kota.

2. mempersiapkan segala sesuatu yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan

dimaksud.

3. mengadakan koordinasi dengan satuan atas dan instansi terkait apa bila ada
kendala / permasalahan yang berhubungan dengan pelaksanaan NCR.

4. melaporkan hasil pelaksanaan Sidang NCR kepada Pimpinan.

5. melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab.

Selesai

Dikeluarkan di : Magelang
pada tanggal : Nopember 2010
KEPALA KEPOLISIAN RESOR MAGELANG KOTA

Tembusan : GURITNO WIBOWO, SH, SIK, MSi

AKBP NRP 70090294
1. Kapolda Jateng.
2. Irwasda Jateng.
3 Karo Pers Polda Jateng.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN SPRIN KAPOLRES MGL KOTA

DAERAH JAWA TENGAH NOMOR : SPRIN / / XI / 2010
RESOR MAGELANG KOTA TANGGAL : NOPEMBER 2010
 PERSONIL YANG TERLIBAT DALAM TEAM BP4R POLRES MAGELANG KOTA

J A B A T A N
NO N A M A PANGKAT KET
STRUKTURAL DALAM TEAM
1 GURITNO WIBOWO, AKBP KAPOLRES PENASEHAT /
SH, SIK , MSi MAGELANG KOTA PELINDUNG
2 S U W AN T O KOM POL WAKA POLRES KETUA TEAM BP4R
MGL KOTA
3 SUNARNO, S.Sos KOM POL KABAG SUMDA WAKIL KETUA
MERANGKAP
SEKRETARIS
4 SITI MAKBUL, S.Sos IPTU KASUBBAG PERS WAKIL SEKRETARIS
5 SUBAKDI AIPDA PAUR LAT ANGGOTA
6 DWI ATMI PRILIANTI BRIPTU ANGGOTA BAG SDA
SUMDA
7 H. PANA AIPTU KANIT BINTIBMAS ROHANIWAN ISLAM NARASUMBER
8 INDI ISTADJI AKP KASUBBAG ROHANIWAN SDA
HUMAS BAG OPS KRISTIANI
9 I KETUT SENTIASA AIPTU PAUR HUMAS ROHANIWAN HINDU SDA

Dikeluarkan di : Magelang
pada tanggal : Nopember 2010
KEPALA KEPOLISIAN RESOR MAGELANG KOTA

GURITNO WIBOWO, SH, SIK, MSi

AKBP NRP 70090294
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR MAGELANG KOTA

ACARA SIDANG BP.4 PERKAWINAN

A.n. BRIPTU KHOIRUL ANAM BAGUS PANUNTUN ANGGOTA SAT LANTAS
DAN BRIPDA ANTON BUDIARTO ANGGOTA SAT SAMAPTA
HARI SELASA TANGGAL 17 NOPEMBER 2009

Assalammualaikum Wr.Wb.

Yang Terhormat,

KETUA SIDANG BP 4 POLRES MAGELANG KOTA

Yang Kami hormati,

- Anggota Team BP.4 Polresta Magelang
- Ibu Ketua Bhayangkari Cabang Kota Magelang beserta staf
- Orang Tua calon mempelai Pria dan Wanita
- Serta para undangan yang berbahagia

Salam Sejahtera untuk kita sekalian

Pertama - tama kami ucapkan selamat pagi dan selamat datang di Aula Mapolresta Magelang dalam rangka
Sidang BP. 4 dan tidak lupa kita panjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat serta
hidayahnya untuk kita semua.

Perkenankanlah saya selaku pembawa acara membacakan terlebih dahulu susunan acara pada pagi hari ini

1. PEMBUKAAN DARI KETUA SIDANG

2. PENELITIAN ADMINISTRASI OLEH KASUBBAG LAT
3. SARAN PENDAPAT

DARI : a. Kasat Samapta

b. Kasat Lantas
c. Kanit P 3 D
d. Ketua Bhayangkari Cabang Kota Magelang.
e. Siraman Rohani / nasehat Pernikahan oleh Kabag Bnina Mitra

5 KESIMPULAN DAN PENUTUP OLEH KETUA SIDANG

Demikian rangkaian acara pada pagi hari ini, merupakan acara selanjutnya adalah ” Pembukaan dari Ketua
Sidang ” .......dst......( 2 s/d 5 )

Penutup : Demikian acara sidang BP.4 pada pagi hari ini saya selaku pembawa acara mohon maaf apabila
ada hal hal yang kurang berkenan , atas perhatianya kami ucapkan terimakasaih

Wassalamu’ alaikum Wr. Wb.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA MAGELANG
 DAFTAR ISI BERKAS
PERMOHONAN IJIN KAWIN

NO J E N I S - S U RAT KET

1 SURAT PERMOHONAN IJIN KAWIN DARI CALON SUAMI ADA

DAN ISTRI
2 SURAT PERSETUJUAN DARI WALI CALON SUAMI DAN ADA
ISTRI
3 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DARI CALON SUAMI ADA
DAN ISTRI
4 SURAT PERSETUJUAN DARI WALI CALON ISTRI ADA
5 SURAT KETERANGAN PERSONALIA ADA
6 SURAT KETERANGAN BERAGAMA DARI CALON SUAMI ADA
7 SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH DARI ADA
CALON SUAMI
8 SURAT KETERANGAN BERAGAMA DARI CALON ISTRI ADA
9 SURAT KETERANGAN BELUM / PERNAH NIKAH DARI ADA
CALON ISTRI
10 SKEP LULUS MAGANG/ SKEP PENGANGKATAN / TDK
PENEMPATAN PERTAMA ADA
11 SKCK DARI WALI CALON SUAMI ADA
12 SKCK DARI IBU CALON SUAMI ADA
13 SKCK DARI CALON ISTRI ADA
14 SKCK DARI WALI CALON ISTRI ADA
15 SKCK DARI IBU CALON ISTRI ADA
16 SURAT KETERANGAN KAMATIAN DARI ORANG TUA /WALI ADA
17 FOTO COPY AKTA KELAHIRAN DARI CALON SUAMI ADA
18 FOTO COPY AKTA KELAHIRAN DARI CALON ISTRI ADA
19 FOTO COPY KTP DARI CALON SUAMI ADA
20 FOTO COPY KTP DARI WALI CALON SUAMI ADA
21 FOTO COPY KTP DARI IBU CALON SUAMI ADA
22 FOTO COPY KTP DARI CALON ISTRI ADA
23 FOTO COPY KTP DARI WALI CALON SUAMI ADA
24 FOTO COPY KTP DARI IBU CALON ISTRI ADA
25 SURAT KETERANGAN KESEHATAN DARI DOKTER ADA
KEPOLISIAN
26 HASIL TES LABORAT DARI CALON SUAMI ADA
27 HASIL TES LABORAT DARI CALON ISTRI ADA
TDK
28 SURAT KETERANGAN LAIN - LAIN
ADA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA MAGELANG

NOTA – DINAS
 No.Pol. : B / ND - / I / 2009 / Min

Kepada : Yth.Kasat Lantas Polresta Magelang

Dari : Kabag Min

Perihal : Permohonan anggota sebagai pembawa acara dalam

rangka sidang BP 4 A.n. Brigadir Hari Margo Widodo
anggota Sat Samapta dkk (4 Orang )

1. Rujukan Surat Permohonan Ijin Kawin Brigadir Hari Margo W.anggota Sat Samapta dkk ( 4 Orang ) tanggal
30 Desember 2008.

2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas guna kelancaran dalam pelaksanaan Sidang BP.4 dimaksud, agar
tersebut alamat memerintahkan anggotanya A.n : Bripda Dewi Kusuma Wardani .P sebagai pembawa acara
pada Sidang BP.4 yang akan dilaksanakan pada hari Kamis tanggal 22 Januari 2009 pukul 08.30 WIB
bertempat di aula Polresta Magelang.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Magelang, Januari 2009

KEPALA BAGIAN ADMINISTRASI

MOCH . SOEDIJARTO
KOMPOL NRP 58050919

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA MAGELANG
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN
TES KESAMAPTAAN JASMANI
TAHAP II TH 2008
ANGGOTA POLRI DAN PNS
POLRESTA MAGELANG

MAGELANG , OKTOBER 2008

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DEARAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA MAGELANG
 TELEGRAM
DARI : KAPOLRESTA MAGELANG

KEPADA : KAPOLDA JATENG

U.P KARO PERS
TEMBUSAN : 1. KAPOLDA JTG
2. IRWASDA JTG
3. KAPOLWIL KEDU
4. KABAG BINJAH RO PERS POLDA JTG
5. KAPOLRESTA MGL

KLASIFIKASI : BIASA TGL : - 01 – 2009

NO. POL. : T/ / I / 2009

AAA TTK REFF TTK DUA

SATU TTK SURAT TELEGRAM KAPOLDA JTG NO POL.: ST / 687 / VII /

2008 TGL 29 JULI 2008 TTG ARAHAN KAPOLDA JTG DLM
RANGKA BIN SDM POLRI KHUSUSNYA BIDANG SAJAH BAGI
ANGGOTA POLRI / PNS POLRI TTK
DUA TTK SURAT PERMOHONAN IJIN KAWIN AN. BRIGADIR HARFIN
FAHMI NRP 79070011 ANGG SEKTA MGL UTR TGL 21 – 11 –
08, DKK 4 ORG TTK
BBB TTK SEHUB DGN HAL TSB DI ATAS, DGN INI DI LAPKAN KPD KA BHW PD HR
KAMIS TGL 22 – 01 - 09 MULAI PKL 08.30. WIB S / D SELESAI BERTMPT DI
AULA RESTA MGL TLH DILKS SIDANG BP.4 PERKAWINAN KPD ANGG
RESTA MGL AN. BRIGADIR HARFIN FAHMI, BRIGADIR HARI MARGO.W ,
BRIPTU FAJAR ARIFIN, BRIPTU AGUSTINUS WAHYU MUGROHO DAN
BRIPTU BUDI SANTOSO,SE KMA SIDANG DI HADIRI OLEH TEAM BP.4
RESTA MGL YG DI PIMPIN WAKA POLRESTA MGL DAN TLH
MENGHADIRKAN PERSONIL DARI DEPAG KOTA MGL BP. KH. NUR
CHABIB,S.Sos.I SBG PETUGAS UTK MEMBERIKAN NASEHAT
PERKAWINAN SCR ISLAM SEDANGKAN UTK PENASEHAT AGAMA
KATHOLIK DILAKS OLH AKP N.INDI ISTAJI SELAKU KOORDINATOR UMAT
NASRANI RESTA MGL TTK
CCC TTK GIAT BERJLN TERTIB AMAN DAN LANCAR KMA UTK BERKAS
PERMOHONAN IJIN KAWIN AKAN DIKRMKAN KEMUDIAN TTK
DDD TTK DUMP KMA A.N. KAPOLRESTA MGL WAKA KRM TTK HBS

A.n. KAPOLRESTA MAGELANG

WAKA

SUWANTO
KOMPOL NRP 63110074

KEPOLISIANNNEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JWA TENGAH
RESOR KOTA MAGELANG

ACARA SIDANG BP.4 ( PERCERAIAN )

AN. BRIPTU MANYU SATARGO NRP 69050224 ANGGOTA BAG MIN
 HARI JUM’AT TANGGAL 26 SEPTEMBER 2008

Assalammualaikum Wr.Wb.

Yang Terhormat,
Kabag Min Polresta Magelang

Yang Kami hormati,

- Anggota Team BP.4 Polresta Magelang
- Ibu Ketua Bhayangkari Cabang Kota Magelang beserta staf
- Orang Tua / Wali Briptu Masnyu Satargo
- Serta para undangan yang berbahagia

Salam Sejahtera untuk kita sekalian

Pertama tama kami ucapkan selamat pagi / siang dan selamat datang di Aula Mapolresta Magelang dalam
rangka Sidang BP. 4 dan tidak lupa kita panjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan
rahmat serta hidayahnya untuk kita semua.

Perkenankanlah saya selaku pembawa acara membacakan terlebih dahulu susunan acara pada pagi hari
ini :

1. PEMBUKAAN DARI KETUA SIDANG

2. PENELITIAN ADMINISTRASI OLEH KASUBBAG LAT
3. SARAN PENDAPAT

DARI : a. Kanit P 3 D
b. Kabag Binamitra
c Ibu Ketua Bhayangkari Cabang Kota Magelang
d. Siraman Rohani / nasehat perceraian Petugas dari Deppag Kota Magelang

5 KESIMPULAN DAN PENUTUP OLEH KETUA SIDANG

Demikian rangkaian acara pada pagi hari ini, merupakan acara selanjutnya adalah ” Pembukaan dari Ketua
Sidang ” .......dst......( 2 s/d 4 )

Penutup : Demikian acara sidang BP.4 pada pagi hari ini saya selaku pembawa acara mohon maaf apabila
ada hal hal yang kurang berkenan , atas perhatianya kami ucapkan terimakasaih

Wassalamu’ alaikum Wr. Wb.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA MAGELANG
 ANGGOTA YANG MELAKSANAKAN SIDANG BP4
HARI KAMIS TGL 22 JAN 2009

A. BRIGADIR HARFIN FAHMI NRP 79070011 ANGGOTA POLSEKTA MAGELANG

UTARA

B. BRIGADIR HARI MARGO WIDODO NRP 75050471 ANGGOTA SAT SAMAPTA

POLRESTA MAGELANG

C. BRIPTU AGUSTINUS WAHYU NUGROHO NRP 81110323 ANGGOTA SAT

SAMAPTA POLRESTA MAGELANG

D. BRIPTU FAJAR ARIFIN NRP 83031148 ANGGOTA SAT RESKRIM POLRESTA

MAGELANG

E. BRIPTU BUDI SANTOSO,SE NRP 81111222 ANGGOTA SAT INTELKAM

POLRESTA MAGELANG

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA MAGELANG
BERKAS PERMOHONAN IJIN CERAI
AIPTU SUPRIYONO NRP 61090415
ANGGOTA SAT SAMAPTA
POLRESTA MAGELANG

MAGELANG, PEBRUARI 2009

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA MAGELANG
Jln. Alun - Alun Selatan No. 7 Magelang 56122
 Magelang, Nopember 2009
No.Pol. : B/ / XI / 2009 / Min
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Permohonan dispensasi
. Kepada

Yth. KEPALA BRI CABANG GOMBONG

di

Gombong

1. Rujukan Petunjuk Pelaksanaan Kapolri No.Pol. : Juklak / 07 / III / 1988 tanggal 1 Maret 1988 tentang
Ketentuan Perkawinan, perceraian bagi anggota Polri dan Persip.

2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, guna pelaksanan sidang BP.4 ( perkawinan) anggota
Polresta Magelang A.n Bripda ANTON BUDIARTO dimohon kepada tersebut alamat untuk
berkenan memberikan dispensasi kepada Sdr. KARUNIA PERMATA SARI karyawan BRI Cab.
Gombong ( calon istri BRIPDA ANTON BUDIARTO ) selama satu hari besok pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 17 Nopember 2009
Pukul : 13.00 WIB s / d selesai
Keterangan : Melaksanakan sidang BP.4 Perkawinan.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

A. n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA MAGELANG

WA K A
U.b
KABAG MIN

Tembusan : MOCH. SOEDIJARTO

KOM POL NRP 58050919
Kapolresta Magelang.