Anda di halaman 1dari 6

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KAB. MOJOKERTO JAWA TIMUR


Jln. Raya Jabon Km. 02, Mojoanyar, Mojokerto

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan


Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
Di
MOJOKERTO

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RATNA FIRANI EL
Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto, 26-5-1978
Alamat Rumah : Dsn. Sawahan RT. 04 / RW. 02, Ds. Pugeran
Kec. Gondang, Kab. Mojokerto
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 1464/MENKES/PER/2010 tentang Ijin


Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin
Praktik Bidan (SIPB).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Foto copy ijazah ( legalisir )
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
c. Foto copy Surat Ijin Bidan legalisir
d. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter Pemerintah
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar
f. Rekomendasi dari organisasi Profesi
g. Denah Lokasi Praktek
h. Denah Ruangan
i. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
j. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
k. Foto copy sertifikat pelatihan APN

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Mojokerto, 11 Nopember 2013


Pemohon

RATNA FIRANI EL
PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Gondang No. 2 Telp. (0321) 511110 Kode Pos 61372
MOJOKERTO
e-mail : puskesmas_gondang@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
NO. 800/ 895 /416-103.26/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. NUNUN AGUNG LUBIANTORO


NIP : 19750804 200801 1 008
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gondang

Menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama : RATNA FIRANI EL


NIP : 19780526 200801 2 019
Jabatan : Bidan Desa Pugeran
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gondang
Alamat : Dsn. Sawahan RT. 04 / RW. 02, Ds. Pugeran
Kec. Gondang, Kab. Mojokerto

Bahwa sampai saat ini masih dinas di UPT Puskesmas Gondang.


Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gondang, 11 Nopember 2013


Kepala Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Gondang

dr. NUNUN AGUNG L


Penata
NIP. 19750804 200801 1 008
PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KAB. MOJOKERTO JAWA TIMUR
Jln. Raya Jabon Km. 02, Mojoanyar, Mojokerto

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RO`IDAH
NIP : 19690911 199001 2 001
Jabatan : Bidan Koordinator
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gondang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RATNA FIRANI EL


NIP : 19780526 200801 2 019
No KTA : 417/RtgSltn/II/2013
Alamat : Dsn. Sawahan RT. 04 / RW. 02, Ds. Pugeran
Kec. Gondang, Kab. Mojokerto

Adalah benar – benar anggota IBI Ranting Selatan Kabupaten Mojokerto dan telah memenuhi
kewajibannya sesuai dengan AD/ART IBI.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Mojokerto, 11 Nopember 2013


Ketua IBI Ranting Selatan Bidan Koordinator

RO’IDAH
NIP. 19690911 199001 2 001
PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KAB. MOJOKERTO JAWA TIMUR
Jln. Raya Jabon Km. 02, Mojoanyar, Mojokerto

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : RATNA FIRANI EL
Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 26-5-1978
Status Kepegawaian : PNS Daerah
Jabatan : Bidan Desa Pugeran
Instansi Tempat Kerja : UPT Puskesmas Gondang
Nomor SIB : P2T/8178/03.01/X/2013
Alamat Rumah : Dsn. Sawahan RT. 04 /RW. 02, Ds. Pugeran
Kec. Gondang, Kab. Mojokerto
Nomor Telepon : 085732532700

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

‘’ Memiliki Tempat Praktik Bidan Sesuai Dengan Persyaratan “

Surat Pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan persyaratan mengajukan


permohonan Surat Izin Praktik Bidan.

Demikian, apabila didapatkan ketidak benaran pernyataan ini saya bersedia


Surat Izin Praktik saya untuk ditinjau kembali.

Mojokerto, 11 Nopember 2013


Yang membuat pernyataan

RATNA FIRANI EL
PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KAB. MOJOKERTO JAWA TIMUR
Jln. Raya Jabon Km. 02, Mojoanyar, Mojokerto

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : RATNA FIRANI EL
Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 26-5-1978
Status Kepegawaian : PNS Daerah
Jabatan : Bidan Desa Pugeran
Instansi Tempat Kerja : UPT Puskesmas Gondang
Nomor SIB : P2T/8178/03.01/X/2013
Alamat Rumah : Dsn. Sawahan RT. 04 /RW. 02, Ds. Pugeran
Kec. Gondang, Kab. Mojokerto
Nomor Telepon : 085732532700
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

‘’ Tidak Sedang dalam sanksi profesi / hukum “

Surat Pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan persyaratan mengajukan


permohonan Surat Izin Praktik Bidan.

Demikian, apabila didapatkan ketidak benaran pernyataan ini saya bersedia


Surat Izin Praktik saya untuk ditinjau kembali.

Mojokerto, 11 Nopember 2013


Yang membuat pernyataan

RATNA FIRANI EL