TANDA TERIMA

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0001

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
Uang sebesar : Rp 150,000
Untuk Pembayaran : Belanja Tansport lokal petugas kesehatan
Dalam rangka upayan pencegahan dan pengendalian penyakit menular
Pendampingan dan penderita mangkir penyakit HIV/AIDS
di Rumah Tn. I
Desa Puter Wilayah Kerja Puskesmas Kembangbahu
Pada tanggal : 08 Oktober 2023

Dengan perincian sebagai berikut :

Jml.uang PPH 21 Jumlah
No Nama NIK Jabatan Tanda Tangan
(Rp) (Rp) diterima(Rp)

1 Anggriyani Loula FL. Amd. Keb 3524196205840001 Bidan 75,000 - 75,000 1

2 Ratna Indriawati Amd Keb 3524195409740001 Bidan 75,000 3,750 71,250 2

Jumlah 150,000 3,750 146,250

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Lamongan, 08 Oktober 2023
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara BOK
Kepala Puskesmas Kembangbahu Puskesmas Kembangbahu

dr. Rozanah Eni Widiarini.,Amd. Kep

NIP. 19740904 200604 2 017 NIP. 19790313 201406 2 003
 DAFTAR HADIR PESERTA
DALAM RANGKA PENDAMPINGAN PENDERITA DAN KASUS MANGKIR
DI RUMAH TNY. I DESA MAOR WILAYAH KERJA PUSKESMAS KEMBANGBAHU
PADA TANGGAL : 08 OKTOBER 2023

NO NAMA NIP / NRPTT / NIK JABATAN TANDA TANGAN

1 Anggriyani Loula FL. Amd. Keb 3524196205840001 Bidan 1

2 Ratna Indriawati Amd Keb 3524195409740001 Bidan 2

Mengetahui
Kepala Puskesmas
Kecamatan Kembangbahu

dr. Rozanah
NIP. 19740904 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMBANGBAHU
Jl. Raya Kembangbahu No. 157 Telp (0322) 332647
LAMONGAN 62282

SUR AT TUGAS
No. 820 / / 413.102.06 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rozanah
NIP : 19740904200604 2 017
Pangkat / Golongan : Pembina Tk I/ IV - b
Jabatan : Kepala Puskesmas Kembangbahu

MEMERINTAHKAN

No Nama NIP/NIK PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

1 Anggriyani Loula FL. Amd. 3524196205840001 - Petugas
Keb
2 Ratna Indriawati Amd Keb 3524195409740001 - Petugas

UNTUK KEPERLUAN : Dalam rangka upayan pencegahan dan pengendalian penyakit menular
Pendampingan dan penderita mangkir penyakit HIV/AIDS
TANGGAL : 08 Oktober 2023
TEMPAT : di Rumah Tn. I
Desa Puter Wilayah Kerja Puskesmas Kembangbahu
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Kembangbahu
Pada Tgl. : 07 Februari 2023
Kepala Puskesmas Kembangbahu

dr. Rozanah
NIP. 19740904200604 2 017
 LAPORAN HASIL KEGIATAN
DALAM RANGKA PENDAMPINGAN PENDERITA DAN KASUS MANGKIR

1. Maksud dan Tujuan : Dalam rangka upayan pencegahan dan pengendalian penyakit menular
Pendampingan dan penderita mangkir penyakit HIV/AIDS

2. Waktu Pelaksanaan : 08 Oktober 2023

3. Tempat : di Rumah Tn. I

Desa Puter Wilayah Kerja Puskesmas Kembangbahu

4. Hasil Pertemuan :
Tn. i Umur : 35 th '
K/u Baik
Td 110/70
S:36 ,5
N: 84
RR:24

Konseling :

Konsumsi obat teratur

Makan makanan bergizi
Edukasi Penularan HIV - AIDS
Menata Psikologis

5. Kesimpulan / Saran Perbaikan : : Pasien dalam keadaan umum baik

pasien harus tetap diobservasi dan di berikan HE
baik kelaurga dan pasien tentang penyakit yang di derita

Kembangbahu, 08 Oktober 2023

Kepala Puskesmas Pelaksana,
Kecamatan kembangbahu 1. Anggriyani Loula FL. Amd. Keb 1.
NIK. 3524196205840001
2. Ratna Indriawati Amd Keb 2.
NIK. 3524195409740001
dr. Rozanah
NIP. 19740904 200604 2 017
 DOKUMENTASI
DALAM RANGKA PENDAMPINGAN PENDERITA DAN KASUS MANGKIR
DI RUMAH TNY. I DESA MAOR WILAYAH KERJA PUSKESMAS KEMBANGBAHU
PADA TANGGAL : 08 OKTOBER 2023

1 Nama Puskesmas
2 Kode SKPD
3 Tgl dan Nomor SKPD
4 Kegiatan
5 No Rekening Kegiatan
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : 01/SPTJB/ 1.02.01 /03/I/2021
: Puskesmas Kembangbahu
: 1.02.02
:
: Dalam Rangka Deteksi Dni Kasus HIV/ AIDS Kelompok beresiko kegiatan Mobile VCT
: 1.02.02.2.02.25

Yang bertandatangan di bawah ini Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran SKPD menyatakan saya bertanggungjawab
penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendaharawan pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan
perincian sebagai berikut :

BUKTI
NO Kode Rekening Penerima Uraian
Tgl No

5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan Bahan Lainnya Jan-22

Belanja Alat / Bahan untuk Kegiatan Kantor -

5.1.02.01.01.0024 Alat Tulis Kantor
Jan-22

Belanja Alat / Bahan untuk kegiatan kantor -

5.1.02.01.01.0026 Bahan Cetak
Jan-22

5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Jan-22

Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas

5.1.02.01.01.0058 Lapangan
Jan-22

Honorarium Narasumber atau Pembahas,

5.1.02.02.01.0003 Moderator, Pembawa Acara, dan Panitia
Jan-22

5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Jan-22

5.1.02.02.01.0015 Belanja Jasa Tenaga Laboratorium Jan-22

5.1.02.02.01.0029 Belanja Jasa Tenaga Ahli Jan-22

Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV
5.1.02.02.01.0063 Berlangganan
Jan-22

5.1.02.02.12.0002 Belanja Sosialisasi Jan-22

5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa Jan-22

JUMLAH

Bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lamongan,
Kepala Puskesmas ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

nama kapus
NIP
n Mobile VCT

ertanggungjawab
menerima dengan

JUMLAH (Rp)

NB: UNTUK PENGAJUAN JIKA TIDAK ADA BELANJA YANG DIAJUKAN MOHON DIHAPUS

-
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,