Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SEMANDING


Jalan Hayam Wuruk Kec.Semanding Telp (0356)328144
Email:puskesmas_semanding@yahoo.co.id
TUBAN 62381

SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTIK


NOMOR :445/3438/414.103.021/2018

yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : Drg Hj Sulemi
2. NIP / NRPTT : 19650330 199203 2 005
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda /IV c
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Semanding

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk izin Praktik Bidan perorangan di wilayah kerja
Puskesmas Semanding kepada :

1. Nama : Mujiati Amd Keb


2. Alamat Rumah : Ds. Bejagung Kecamatan Semanding
3. Surat Tanda Registrasi : No. 160252217-2138486
4. NIP / NRPTT : 19740131 199302 2 003
5. Tempat bekerja : Ds. Bejagung Kecamatan Semanding
6. Alamat Tempat kerja : Ds. Bejagung Kecamatan Semanding
7. Alamat praktik : Ds. Bejagung Kecamatan Semanding

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagaiman mestinya.

Tuban, 20 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Semanding

Drg Hj SULEMI

NIP 19650330 199203 2 005


PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SEMANDING


Jalan Hayam Wuruk Kec.Semanding Telp (0356)328144
Email:puskesmas_semanding@yahoo.co.id
TUBAN 62381

SURAT KETERANGAN
Nama : dr .Erri Kurniati

Nomor SIP : 440/DU.48/414.103/2018

Jabatan : Dokter Puskesmas Semanding

Alamat : Kel Doromukti gg demang no 520 Rt04 RW03 Tuban

Menyatakan bersedia menjadi Dokter Pengawas bagi Bidan yang menjalankan praktik
perorangan tersebut di bawah ini ;

N a m a B i d a n : Mujiati Amd Keb

Alamat Praktik : Desa Bejagung Kecamatan Semanding Kabupaten Tuban

Surat keterangan ini tidak berlaku apabila :

1. Dalam melaksanakan praktik perorangan Bidan yang tersebut namanya di atas


melanggar Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 8 Tahun 2013 serta perauran
lain yang mengatur praktik perorangan Bidan ;
2. Dokter pengawas pindah alamat keluar wilayah Kecamatan.

Demikian surat keterangan di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 21 November 2018


Dokter Pengawas

Dr Erri Kurniati

Anda mungkin juga menyukai