PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GRATI
Jl. Raya Kabupaten No. 05 Dusun Bambon Desa Trewung Grati – Pasuruan 67184
Email: pkm.grati2015@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor: / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Grati. Dengan memperhatikan
pada surat permohonan saudara WAHYU NIATI, Amd. Keb tanggal 01 Desember 2018 dan hasil
pemeriksaan setempat tanggal 28 Desember 2018, maka prinsip kami MENYETUJUI dan memberikan
REKOMENDASI untuk melakukan praktik kepada, yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Wahyu Niati, Amd. Keb

Tempat, tanggal Lahir : Mojokerto, 10 April 1973
Ijazah Terakhir : Diploma III Kebidanan STIKES Karya Husada Kediri
No . STR : 16 02 5 2 1 18 - 2225356
Alamat : Dusun Dawe Kulon RT. 01 RW.03 Desa Sumberdawesari Kecamatan
Grati Kabupaten
Tempat Praktek : Dusun Dawe Kulon RT. 01 RW.03 Desa Sumberdawesari Kecamatan
Grati Kabupaten
Organisasi Profesi : IBI Ranting Grati

Dengan ketentuan :
1. Mentaati segala peraturan perundang – undangan yang berlaku
2. Rekomendasi ini digunakan sebagai salah satu kelengkapan dalam pengurusan Surat Izin Kerja
Bidan (SIKB)

Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan sebenar- benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Grati, 02 Januari 2019

KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS GRATI

dr. EKO SANTOSO MACHFUR

NIP. 19720208 200501 1 014