BERKAS PERMOHONAN

SURVEY AKREDITASI PUSKESMAS/FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERISI
Jl. Raya Rajasinga Kec. Terisi Kab. Indramayu Telp. (0234) 7145147 Kode Pos 45262
Hotline SMS : 087760822000 Email : puskesmas_terisi@yahoo.com
 I. PENGANTAR

UPTD Puskesmas Terisi adalah salah satu dari 49 Puskesmas yang berada di Kabupaten
Indramayu berada di bagian Tengah Kabupaten Indramayu dan merupakan daerah pedesaan. UPTD
Puskesmas Terisi menyelenggarakan pembangunan kesehatan di wilayah Kecamatan Terisi meliputi 9
Desa, luas wilayah 174.27 km2 dengan jumlah penduduk sebanyak 54.149 jiwa.
Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi UPTD Puskesmas Terisi mempunyai struktur
organisasi yang mengacu pada Peraturan Bupati Indramayu Nomor 15 Tahun 2009 tentang Organisasi,
Dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu yang terdapat pada BAB III Bagian Kedua Pasal 6 Nomor 1 disebutkan bahwa
susunan oganisasi UPTD Puskesmas, terdiri dari:
a. Kepala
b. Kepala Sub Bag Tata Usaha
c. Pegawai Non Struktural, terdiri dari pelaksana administrasi dan pelaksana
operasional;
d. Kelompok Jabatan Fungsional
Upaya Kesehatan yang diselenggarakan di UPTD Puskesmas Terisi berdasarkan Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat meliputi Upaya Kesehatan
Masyarakat Essensial meliputi pelayanan Promosi Kesehatan, Pelayanan Kesehatan Lingkungan,
Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan KB, Pelayanan Gizi dan pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan yang meliputi Pelayanan Kesehatan sekolah,
Pelayanan Kesehatan Olahraga, Pelayanan Kesehatan Masyarakat, Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut, Pelayanan Kesehatan Jiwa, Pelayanan Kesehatan Indra, Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut, dan
Pelayanan Pembinaan Pengobatan Tradisional. Upaya Kesehatan perseorangan tingkat pertama
meliputi rawat jalan dan pelayanan gawat darurat
Pelayanan penunjang dilaksanakan pemeriksaan laboratorium sederhana, ruangan tumbuh
kembang balita (tumbang),Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja, pojok laktasi, pojok LROA, senam
sehat, pemeriksaan lansia, MTBS/M. Adapun pelayanan khusus yang diselenggarakan adalah
Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED).
Program untuk meningkatkan mutu layanan terhadap kebutuhan masyarakat pada UPTD
Puskesmas Terisi yaitu Ramah Anak, PKPR (akan proses metode HEAADS), Taman Gizi, Taman Herbal,
Klinik Pelangi, Pojok ASI, Klinik IVA, Terapeutic Feeding Centre (TFC). Program inovatif yang berjalan
sekarang yaitu Program Sehati dan Program PTM.
Dalam melaksanakan upaya kesehatan UPTD Puskesmas Terisi memiliki 3 Pustu, 1 Polindes, 9
Kegiatan Pusling, dan 75 Posyandu.
Visi UPTD Puskesmas Terisi adalah “Puskesmas Terisi Pilihan Masyarakat Untuk Mewujudkan
Masyarakat Sehat Dan Mandiri”
Misi UPTD Puskesmas Terisi adalah sebagai berikut :
1. Meningkatkan Derajat Kesehatan Dengan Memberikan Pelayanan Secara Prima Dan Gesit.
2. Meningkatkan Akses & Keterjangkauan Masyarakat terhadap Pelayanan Kesehatan
3. Meningkatkan Peran Aktif Masyarakat di Bidang Kesehatan.
4. Meningkatkan Pengetahuan & Keterampilan SDM.
5. Melengkapi Sarana & Prasarana Sesuai Standar.
Strategi UPTD Puskesmas Terisi adalah :
1. Meningkatkan Upaya Pelayanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh petugas kesehatan UPTD
Puskesmas Terisi baik pelayanan dalam gedung maupun luar gedung..
2. Memantapkan kerja sama lintas sector dengan semua pihak terkait.
3. Mengembangkan dan memberdayagunakan SDM Kesehatan yang merata bermutu.
4. Meningkatkan Sarana dan prasarana di UPTD Puskesmas Terisi.
Strategi terebut dapat dicapai melalui Kebijakan :
1. Peningkatan upaya pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh petugas kesehatan UPTD
Puskesmas Terisi baik pelayanan dalam gedung maupun luar gedung,
2. Pemantapan kerjasama lintas sector dengan semua pihak terkait
3. Pengembangan dan Pemberdayagunaan SDM Kesehatan yang merata dan bermutu
4. Peningkatan sarana dan prasarana kesehatan di UPTD Puskesmas Terisi
Tata Nilai UPTD Puskesmas Terisi adalah “GESIT” yaitu Gerak cepat, Empati dahulukan , Siap
melayani , Inovasi diterapkan , dan Tetap menjadi yang terdepan.
Motto pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Terisi adalah “Melayani dengan Gesit dan
Sepenuh Hati”.

II. HASIL SELF ASSESSMENT

Hasil self assesment akreditasi UPTD Puskesmas Terisi dilakukan pada tanggal 10 dan 11 Agustus
2017. (Hasil Selft Assesment terlampir).

PENCAPAIAN SKORING PADA SELF ASSESMENT

Skor Skor Skor Jml. Skor di

BAB Jml. Skor Elemen Penilaian Presentase
10 5 0 dapat
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Terisi Wakil Manajemen Mutu

dr. Rosy Damayanti drg. Tri Soeprihati

NIP. 19720103 200604 2 012 NIP. 19691028 200501 2 006
Mengetahui,
Tim Pendamping Pokja I Tim Pendamping Pokja II Tim Pendamping Pokja III

H. Kurnadi, SKM Lutfiatur R, SKM dr. Meilina C

NIP. 19760717 200604 1 007 NIP. 19770723 200801 2 005 NIP. 19750506 200501 2 006
 III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas UPTD PUSKESMAS TERISI

Alamat Lengkap Jl. Raya Rajasinga, Desa Rajasinga, Kecamatan Terisi, Kabupaten
Indramayu , 45262

No telepon langsung (0234)-7145147 / 087760822000

No Faksimil -

E-mail puskesmas_terisi@yahoo.com

Alamat web -

Jumlah TT 9 TT

Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu

Kabupaten/ Kota

Alamat Jl. MT. Haryono No.09 Sindang-Indramayu 45262

No. Telpon (0234) 272125

No. Faksimil -

E-mail dinkesindramayu@yahoo.co.id

Alamat web www.dinkes .indramayukab.go.id

IV. PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E-mail
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,
Kepala Puskesmas
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat dan
Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Penanggung Jawab Upaya
Kesehatan Perseorangan,
Kefarmasian, dan Laboratorium
Penanggung jawab Jaringan
Pelayanan Puskesmas dan
Jejaring Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Nama : dr. Rosy Damayant
Alamat : Blok Kedokan Gabus Desa Kedokan Gabus Kec.
Gabus Wetan Kab. Indramayu
No. Hp : 081320196898 No WA: 089690901616
No/tgl SK-TMT: 824.3/Kep.396-BKD/2009
03 Desember 2009
E-mail : rosydamayant72@gmail.com
Nama : Atri Tustawaty, Amd. Kep
Alamat : Desa Jatmulya Blok Lengek I RT/RW 03/04 Kec.
Terisi, Kab. Indramayu
No. Hp : 0813 2028 7313
No/tgl SK-TMT : 824.3/Kep.259-BKD/2013
27 Agustus 2013
Nama : Agus Felani
Alamat : Desa Karangasem Kec. Terisi Kab. Indramayu
No. Hp : 0813 2036 1467
No/tgl SK-TMT : 440/104/PKM.TRS/I/2017
Nama : Jamarudin, AMK
Alamat : Desa Jambak RT/RW 03/07 Kec. Cikedung, Kab.
Indramayu
No. Hp : 0853 2410 2222
No/tgl SK-TMT : 440/046/PKM.TRS/I/2017
Email : jamrud33@rocketmail.com
Nama : dr. Rohidin
Alamat : Desa Jambak RT/RW Kec. Cikedung, Kab.
Indramayu
No. Hp : 0812 6347 6656
No/tgl SK-TMT : 440/022/PKM.TRS/II/2017
Penanggung Jawab Pelayanan Obat
Nama : Roisah
Alamat : Desa Cibereng Kec Terisi Kab Indramayu
No. Hp : 081395542125
No/tgl SK-TMT : 440/022/PKM.TRS/III/2017
Laboratorium
Nama : Acep Sunandar
Alamat : Desa Jatmulya Kec Terisi Kab Indramayu
No. Hp : 085320422212
No/tgl SK-TMT :440/024/PKM.TRS/I/2017
Nama : Wariah, AMK
Alamat : Desa Pegagan RT/RW 08/02 Kec. Losarang Kab.
Indramayu
 No. Hp : 0823 2196 2227

No/tgl SK-TMT : 440/23/PKM.TRS/I/2017

Penanggung Jawab Mutu Nama : drg. Tri Soeprihat

Alamat : Desa Karangasem Kec. Terisi, Kab. Indramayu

No. HP : 0821 2630 0069

No/tgl SK-TMT : 440/098/PKM.TRS/I/2017

Kontak Person (0234)-7145147 / 087760822000

 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar (oleh
pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

506.45/PKM/Yankes/2014 03/11/2014 - Surat Izin Menyelenggarakan Puskesmas

-Peraturan Bupati Indramayu

Tentang tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit
No 15 Tahun 2009 2009
Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Indramayu
-SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
445.9/Kep.102.B-
2016 tentang Penetapan Wilyah Kerja Puskesmas Dinas
Dinkes/2016
Kesehatan Kabupaten Indramayu
 VII. KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 37.703 1. Kepala Puskesmas 1
2. IGD 218 2. Dokter umum 1
3. Rawat Inap 619 3. Dokter gigi 1
4. Poned 475 4. Dr. Spesialis -
5. Pustu 12.834 5. Bidan 20
6. Pusling 923 6. Perawat Gigi -
7. KIA 3133 7. Nutrisionis -
8. KB 8890 8. Sanitarian 1
9. Gigi 2.762 9. Apoteker -
10. Perawat S1
10. Laboratorium 6916 2
Keperawatan
11. PTM 488 11. Perawat D-3 27
12. PKPR 2303 12. Perawat Lain 1
13. 13. Teknisi Radiografer -
14. 14. Analis Laboratorium -
15. 15. Asisten Apoteker -
16. 16. Fisioterapis -
17. 17. Staf Administrasi 7
18. 18. Staf Keuangan -

19. B.O.R 0,52 19. OB 6

20. A.L.O.S 1,82 20. Sopir 1
21. T.O.I 1,67 21. Tukang Kebun -
(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap 68

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

 Upaya Kesehatan Kegiatan Sasaran Pencapaian
Puskesmas
(untuk Puskesmas)
Promkes PROMOSI KESEHATAN DALAM
GEDUNG :
Cakupan Komunikasi Interpersonal 34.600 780
dan Konseling (KIP/K)
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh 96 96
petugas di dalam gedung Puskesmas

Cakupan Institusi Kesehatan ber- 4 3

PHBS

PROMOSI KESEHATAN LUAR

GEDUNG :
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan 11.915 3.600
PHBS di Tatanan Rumah Tangga
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat 75 75
melalui Penyuluhan Kelompok oleh
Petugas di Masyarakat

Cakupan Pembinaan UKBM dilihat 75 19

melalui persentase (%) Posyandu
Purnama & Mandiri

Cakupan Pembinaan Pemberdayaan 9 9

Masyarakat dilihat melalui
Persentase (%) Desa Siaga Aktif
(untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)

Cakupan Pemberdayaan Individu/ 52 35

Keluarga melalui Kunjungan Rumah

KESLING Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 16.387 12.093

Cakupan Pengawasan Sarana Air 16.387 17.606
Bersih

Cakupan Pengawasan Jamban 16.387 15.606

Cakupan pengawasan SPAL 16.387 10.558

Cakupan Pengawasan Tempat- 358 132

Tempat Umum (TTU)

Cakupan Pengawasan Tempat 112 30

Pengolahan Makanan (TPM)

Cakupan Pengawasan Industri 1 1

Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - -

KIA Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1.364 916
Cakupan Pertolongan Persalinan 1.301 1.006
oleh Tenaga Kesehatan

Cakupan Komplikasi Kebidanan yang 273 287

ditangani

Cakupan Pelayanan Nifas 1.301 1.070

Cakupan Kunjungan Neonatus 1 1.301 1.024

(KN1)
Cakupan Kunjungan Neonatus 1.301 1.089
Lengkap (KN Lengkap)

Cakupan Neonatus dengan 195 188

Komplikasi yang ditangani

Cakupan Kunjungan Bayi 1.237 1.380

Cakupan Pelayanan Anak Balita 5.925 578

Cakupan Peserta KB Aktif 13.484 8,890

GIZI Cakupan Keluarga Sadar Gizi 7.821 6,091

Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 4.437 4.329

Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A 519 519

bagi Bayi (6-11 bulan)

Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A 3.491 3.491

Bagi Anak Balita (12-59 bulan)

Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A 1.301 1.010

bagi Ibu Nifas

Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 1.364 926

tablet pada ibu hamil

Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta 237 262

Gakin

Cakupan balita gizi buruk mendapat 34 34

perawatan

Cakupan ASI Eksklusif 1.052 250

P2P Cakupan BCG 1.124 1.176

Cakupan DPTHIB 1 1.124 1.085

Cakupan DPTHIB 3 1.124 1.146

Cakupan Polio 4 1.124 1.115

 Cakupan Campak 1.124 1.084

Cakupan BIAS DT 895 885

Cakupan BIAS TD 1,776 1.759

Cakupan BIAS Campak 895 885

Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu 1.244 980

Hamil TT2+

Cakupan Desa/ Kelurahan Universal 9 3

Child Immunization (UCI)

Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52

Cakupan Surveilans Terpadu 12 12

Penyakit

Cakupan Pengendalian KLB 13 13

Cakupan Penderita Peneumonia 516 450

Balita
Cakupan Penemuan Pasien baru TB 54 13
BTA Positif

Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA 13 8

Positif

Cakupan Penderita DBD yang 13 11

ditangani

Cakupan Penemuan Penderita Diare 416 387

KLINIS Kunjungan Rawat Jalan 7.970 37.703

Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2.165 2.760

Cakupan jumlah seluruh 37.360 6.916

Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas

Cakupan Jumlah Pemeriksaan 6.916 28

Laboratorium yang dirujuk

Cakupan Asuhan Keperawatan 619 490

Individu pada Pasien Rawat Inap

UKP

Kesehatan Sekolah Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) 895 855

yang melaksanakan penjaringan
 Kesehatan

Perkesmas Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga 185 35

Rawan)

Cakupan Keluarga Rawan Selesai 185 30

Dibina KM III

Cakupan Keluarga Rawan Selesai 185 30

Dibina IV

Kesehatan Gigi dan Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi 45 47

Mulut di Masyarakat

Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi 10 9

di TK

Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi 26 23

dan Mulut di SD/ MI

Cakupan Pemeriksaan Kesehatan 383 320

Gigi dan Mulut Siswa TK

Cakupan Pemeriksaan Kesehatan 1.463 1.227

Gigi dan Mulut Siswa SD

Cakupan Penanganan Siswa TK yang 72 33

Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi

Cakupan Penanganan Siswa SD yang 370 266

Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi

Kesehatan Jiwa Cakupan Deteksi Dini Gangguan 602 25

Kesehatan Jiwa

Cakupan Penanganan Pasien 602 25

Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa

Kesehatan Indra Cakupan Skrining Kelainan/ 5.385 1.250

gangguan refraksi pada anak sekolah

Cakupan Penanganan kasus 20 9

kelaianan refraksi

Cakupan skrining katarak 7.200 1.200

Cakupan Penanganan Penyakit 25 10

Katarak

Cakupan rujukan gangguan 2 2

penglihatan pada kasus Diabetes
 Militus ke RS

Cakupan Kegiatan Penjaringan 895 855

Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI

Cakupan Kasus Gangguan 1 1

Pendengaran di SD/MI yang
ditangani

Kesehatan Usia Cakupan Pelayanan Usila 2,005 1,294

Lanjut
Cakupan Pembinaan Usia Lanjut 1,294 1,294
pada Kelompok Usia lanjut

Kesehatan Cakupan Pembinaan Upaya 1 1

Tradisional Kesehatan Tradisional (Kestrad)

Cakupan Pengobat Tradisional 1 1

Terdaftar/ berijin

Cakupan Pembinaaan Kelompok 1 1

Taman Obat Keluarga (TOGA)
 VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan yang diberi keteragan penggunaan bagian-bagian bangunan dan ukuran luas masing-masing setiap bagian bang unan
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

3. Tunjukan alur tiap unit-unit pelayanan

 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(Jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)
1. Jam Buka pendaftaran
 Senin – Kamis Jam 07.15 WIB s.d Jam 12.00 WIB
 Jum’at Jam 07.15 WIB s.d Jam 10.00 WIB
 Sabtu Jam 07.15 WIB s.d Jam 10.30

2. Jam buka puskesmas pelayanan rawat jalan :

 Senin – Kamis Jam 07.30 WIB s.d Jam 13.00 WIB
 Jum’at Jam 07.30 WIB s.d Jam 10.30 WIB
 Sabtu Jam 07.30 WIB s.d Jam 11.00 WIB

3. Tersedia kotak saran untuk menampung keluhan pelanggan atau pasien

4. Kepuasan pelanggan pada tiap unit layanan
5. Survey Indeks Kepuasan Masyarakat
6. Sudah mencantumkan masa tunggu pelayanan di semua unit layanan
7. Kelengkapan pengisisan dokumen rekam medis selesai 6 jam
8. Kelengkapan pengisian dokumen informed consent setelah informasi di jelaskan kepada
pelanggan
9. Tanggapan dalam kasus darurat (hotline) diukur dari penerimaan pesan sampai
pemberian tindakan
10. Tanggapan dalam kasus KLB diukur dari penerimaan pesan/laporan sampai investigasi
11. Tanggapan dalam pencarian dokumen arsip administrasi / data
12. Kehadiran pegawai
13. Keterlambatan kehadiran kerja tanpa berita
14. Pencegahan dan pengendalian infeksi disetiap unit pelayanan dan petugas menggunakan
APD
15. Peningkatan jumlah pengguna puskesmas
16. Tidak terjadi kesalahan identitas pelanggan atau pasien
17. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
18. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
19. Pengurangan terjadinya infeksi di Puskesmas
20. Pengadaan pengaman/papan peringatan area puskesmas beresiko terjadi pelanggan
jatuh/kecelakaaan.

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

1. Tersedianya informasi tentang jenis jenis pelayanan dan jadwal pelayanan berupa
poster,brosur,neon box
2. Tersedianya kotak saran dan hasil survey kepuasan di tiap unit layanan dan hasil survey IKM
3. Tersedianya papan repson terhadap umpan balik masyarakat
4. Adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan berupa tersedianya :
 a. adanya antrian pasien yang di bagi dalam 3 jenis
b. adanya pengeras suara di pendaftaran dan di layanan Farmasi
c. adanya pemisahan loket umum, MTBS dan loket lansia
d. adanya petunjuk pelayanan/alur pelayanan
e. adanya nomor ruangan,nama ruangan dan papan nama petugas
5. Adanya penggunaan teknologi penunjang perbaikan mutu berupa
a. Alat pemeriksaan IVA
b. Blender Obat
c. Sealer obat
d. Kantong puyer
e. Nebulizer
f. Penyediaan peralatan IT (laptop,computer,printer dan jaringan internet) untuk semua
unit pelayanan
g. Pemasangan Air Conditioner
6. Adanya strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan berupa :
a. Hotline SMS
b. E-mail puskesmas
c. Website
d. Telpon
e. Leaflet kepuasan pelanggan
f. Meja informasi dan komunikasi
g. Petunjuk arah puskesmas di luar lingkungan puskesmas
h. Petunjuk arah yang di pasang di setiap jalur pelayanan di dalam gedung puskesmas
7. Tersedianya jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas baik di dalam gedung maupun di luar
gedung dalam bentuk papan rencana kerja karyawan
8. Tersedianya prosedur tindakan medis dan keperawatan berupa pedoman eksternal,pedoman
internal dan SOP
9. Tersediannya gelang identitas pelanggan/pasien untuk mengurangi kesalahan identitas pasien
rawat inap atau PONED
10. Tersedianya pencegahan dan pengendalian infeksi di setiap unit pelayanan berupa APD
(sarung tangan,masker,jas kerja, sandal, kacamata) dan safety box
11. Tersedianya pengurangan terjadinya infeksi di puskesmas dengan menyediakan ruang tunggu
di luar gedung bagi yang sehat, yang merupakan bagian dari konsep ramah anak
12. Tersedianya pengaman/atau papan peringatan area puskesmas beresiko terjadi pelanggan
jatuh/kecelakaan berupa :
a. Akses jalan pasien disabilitas
b. Pegangan di kamar mandi pasien dan karyawan
c. Penyediaan APAR dan bagi karyawan telah diberikan pelatihan penggunaan APAR dan
bersertifikat
d. Pemasangan stiker jalur evakuasi dan titik kumpul
e. Pemasangan jalur akses keluar-masuk kendaraan bermotor
f. Papan vector garis dengan tulisan “awas lantai Licin/ Caution wet floor”
13. Tersedianya kegiatan program sebagai bukti peningkatan mutu berupa :
a. Taman Obat Keluarga
b. Taman gizi
c. Taman jalan refleksi
d. Ruang MTBS dengan konsep ramah anak
 e. PKPR (akan proses metode HEAADS)
f. Klinik Pelangi
g. Pojok Laktasi
h. Pojok LROA
i. Klinik IVA
j. Terapheutic Feeding centre
k. Senam Sehat
14. Tersedianya kegiatan program Inovasi:
a. Program SEHATI
b. Program PTM

15. Tersedianya Kerjasama berupa MOU dengan pihak-pihak terkait

a. MOU dengan RS Bhayangkara dalam rangka rujukan dan pengelolaan Limbah padat
b. MOU dengan Dinas Kebersihan Kabupaten Indramayu dalam rangka pengelolaan sampah
c. MOU dengan CV TUGU MAS dalam rangka pelatihan penggunaan APAR
d. MOU dengan Rumah sakit pemerintah dan swasta dalam rangka Rujukan Pasien
e. MOU dengan sekolah-sekolah di wilayah kerja dalam rangka Peningkatan program UKS
f. MOU dengan lintas sector/pihak-pihak terkait di wilayah kerja
 X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Nama
dr. Rosy Damayanti
lengkap

Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Terisi

Blok Kedokan Gabus RT/RW 05/02 Desa Kedokan Gabus

Alamat
Kecamatan Gabus Wetan Kabupaten Indramayu 45262

No.telp -

No.HP 081320196898 NO WA: 089690901616

E-mail rosydamayanti72@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke fasyankes dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke fasyankes : 175 km, perjalanan mobil 3 jam

Jarak fasyankes ke hotel : 35 km, perjalanan mobil 60 menit

Informasikan kota tempat fasyankes ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ ]ada, [ √]]tidakada

Diperlukan perjalanan darat 175 km ( 3 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Hotel Wiwi Perkasa II
Jl. DI. Panjaiatan No. 44, Karanganyar, Indramayu, Indonesia
Alamat
Kode Pos 45213
No.telp (0234) 275399 atau (0234) 275899
No.Fax
E-mail
Wifi / hotspot [ √]ada[ ]tidakada