Berkas Survey Puskesmas Gladak Pakem

KO
OMISI AKREDIT
TASI
FASILIT
TAS KES
SEHATA
AN TING
GKAT PE
ERTAMA
A
BER
RKAS PE
ERMOHO
ONAN
SU
URVEI AKREDIT
A TASI PU
USKESM
MAS
PUSKES
SMAS GLADAK
G K PAKEM
M
I.PENGANTAR
Puji Syukur Kami panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan
hidayahnya sehingga penyusunan berkas permohonan survei akreditasi UPT Puskesmas Gladak
Pakem dapat terselesaikan dengan baik.Dokumen ini merupakan rekap kelengkapan dari seluruh
kegiatan survey persiapan akreditasi UPT Puskesmas Gladak Pakem Tahun 2018.
UPT Puskesmas Gladak Pakem merupakan unit pelaksana teknis dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di wilayah
kerja kecamatan Sumbersari.UPT Puskesmas Gladak Pakem mempunyai posisi strategis karena
terletak di wilayah pengembangan pembangunan di bidang kesehatan (berdasarkan tata ruang dan
wilayah Kabupaten Jember). Posisi yang strategis tersebut sangat berpotensi untuk mewujudkan
masyarakat yang sehat secara mandiri berdasarkan visi Puskesmas “Terwujudnya masyarakat yang
Sehat Secara Mandiri Menuju Kecamatan Sumbersari Sehat”.
Dokumen ini dibuat dan dipersiapkan sebagai bahan acuan persiapan akreditasi UPT
Puskesmas Gladak Pakem Tahun 2018. Akreditasi merupakan proses untuk perbaikan mutu
layanan di UPT Puskesmas Gladak Pakem, tujuannya adalah agar pelayanan di UPT Puskesmas
Gladak Pakem pada masyarakat lebih bermutu,komprehensif dan berkesinambungan.Diharapkan
dengan akreditasi yang dilaksanakan pada tahun 2018 ini Upaya kesehatan yang dilakukan dapat
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang ada di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Gladak
Pakem.
Dengan terselesaikannya berkas permohonan Survey Akreditasi ini,kami mengucapkan
terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yan telah memberikan kontribusi dalam
penyusunan berkas ini.Kami sangat menyadari permohonan berkas ini masih banyak kekurangan
dan jauh dari kesempurnaan.Oleh karenanya masukan dan saran perbaikan demi kesempurnaan
dokumen ini sangat kami harapkan.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kami semua,
Aminn Ya Robbal alamin.
II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI
Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah:

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II < 75 % dan Bab IV, V, VII < 60 %; BAB III,
VI, VIII, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥75 %, dan Bab IV, V, VII ≥60 % ; Bab III,
VI, VIII, IX ≥20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥75 %, Bab VII, VIII ≥60 % ; Bab
III , VI, IX ≥40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥80 % Bab III, VI, IX ≥60%
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥80 %
Hasil penilaian akreditasi oleh Tim surveior dikirim kepada Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan rekomendasi keputusan akreditasi.
Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior diteruskan kepada
Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi
oleh Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, dan diterbitkan sertifikat akreditasi.
Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (Tiga) tahun tahun.
III. DATA PUSKESMAS
Nama Puskesmas Puskesmas Gladak Pakem
Alamat Lengkap Jl. Wolter Monginsidi No 25 Jember
No. Telepon / HP (0331) 337772 / 085231417220
No. Faksimil -
E- mail pkmgaladakpakem@yahoo.com
Alamat Web -
Jumlah Bed ( untuk Puskesmas 10 Bed

dengan perawatan )
Dinas Kesehatan kabupaten/ Kota Dinas Kesehatan kabupaten Jember
Alamat Jl. Srikoyo No.I / 03Jember
N0. Telepon langsung (0331) 487577
No. Faksimil (0331) 426624
E- mail sikdajember@yahoo.co.id
Alamat Web -
IV. PEMANGKU JABATAN
1. Kepala Puskesmas
Nama Adi Subagiyo
NIP 19740119200801 1 004
Alamat Rumah Perum Pesona Regency Blok AA Raya 14
Nomer Telepon -
Faksimil -
081217774117/
Handphone
081233834449
E-mail dr.adisubagiyo2@gmail.com
2. Sekretaris / Tata Usaha

Nama Siti Harumiati
NIP 19641015199403 2 003
Alamat Rumah Perum Bukit Permai Blok E 5 Jl Kahuripan
Nomer Telepon 0331-331196
Faksimil -
Handphone -
E-mail -
3. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan Rawat Jalan

Nama Ninik Suwarni,Amd,Kep
NIP 19671118 198803 2 007
Alamat Rumah Jl. Yos Sudarso No. 116
Nomer Telepon -
Faksimil -
Handphone 085940928900
E-mail niniksuwarni055@gmail.com
4. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

Nama Yunita Wahyuningsih,Amd,Keb
NIP 19820614 201705 2 002
Alamat Rumah Jln Yos Sudarso No. 120 Langsepan Kranjingan
Nomer Telepon -
Faksimil -
E-mail yunitawahyuningsih@gmail.2018.com
5. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
Nama Nun Muklas
NIP -
Alamat Rumah Dsn Paguan
Nomer Telepon -
Faksimil -
E-mail messimuklas@yahoo.co.id
6. Penanggung jawab Mutu

Nama Tunas Asri,Amd,Kep
NIP 19781013 200701 2 007
Alamat Rumah Jl. Simpang Karimata No.235 Sumbersari Jember
Nomer Telepon -
Faksimil -
E-mail
7.penanggung jawab obat
Nama Angker Agus Kurniawan

NIP 19840822201412 1 002
Alamat Rumah Perum bumi tegal besar blok BD 12 tegalbesar kaliwates
jember
Nomer Telepon -
Faksimil -
E-mail angkeragus@gmail.com
8.Penanggung Jawab KIA
Nama Nathania P,Amd,Keb

NIP 19840709 201001 2 016
Alamat Rumah Perum Pondok Bambu Blok N-6
Nomer Telepon -
Faksimil -
E-mail dinath.09@gmail.com
9.Penanggung jawab KB
Nama Yunita Wahyuningsih, Amd. Keb.

NIP 19820614 201705 2 002
Nomer Telepon -
Faksimil -
10.Penanggung jawab laborat
Nama Nun Muklas

NIP -
Nomer Telepon -
Faksimil -
11.Penanggung jawab promkes
Nama Yunita W
NIP 19820614 201705 2 002
Nomer Telepon -
Faksimil -
12.Penanggung Jawab Gizi
Nama Umi Khayati,Amd,Keb

NIP 19680416 198903 2 008
Alamat Rumah Perum Muktisari Blok KK-15
Nomer Telepon -
Faksimil -
Handphone 0895365800742
E-mail
13.Penanggung jawab P2M (Kusta,ISPA,Diare,Survailance)
Nama Nur Kholis,Amd,Kep

NIP 19650108 198803 1 011
Alamat Rumah Jl Wolter Monginsidi no 27
Nomer Telepon -
Faksimil -
E-mail Nurcak9@gmail.com
14.Penanggung jawab P2M (TB-Paru,HIV)
Nama Nun Muklas

NIP -
Nomer Telepon -
Faksimil -
15.Penanggung jawab P2M (Jiwa)
Nama Asih Tri Muryanti

NIP 19790323201412 2 003
Alamat Rumah Jl Letjend Sutoyo gg Airlangga RT 04 RW 34 Kebonsari
Sumbersari
Nomer Telepon -
Faksimil -
E-mail Pramidita1@gmail.com
16.Penanggung jawab P2M (Imunisasi)
Nama Indrawati,SE
NIP -
Alamat Rumah Perum Tegal Besar Permai I Blok AL No 9
Nomer Telepon -
Faksimil -
E-mail indrawati 051070@gmail.com
17. Penanggung jawab kesehatan lingkungan
Nama Roni Turmudi,Amd,Kep

NIP -
Alamat Rumah Dusun besuk RT 001 RW 013 Desa Wirowongso, Ajung
Nomer Telepon -
Faksimil -
E-mail Roniturmudi@yahoo.com
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
Sebutkan pengalaman jenis survey yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar
(oleh pihak manapun dengan memberi tanda (√) pada lajur lulus/ gagal :
Tanggal Jenis Survei Akreditasi Lulus Gagal
- - - -
Sertakan Fotocopy sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survey.
VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI
Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbitan izin,

No Surat Izin Tanggal
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha.
IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS SE
440/755/414/2014 13/01/2014
KABUPATEN JEMBER
VII. KEGIATAN PUSKESMAS
A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN TAHUN 2017
Pelayanan Jumlah / Jenis Tenaga yang ada Jumlah

tahun 2017
Rawat jalan 1. Dokter Umum 1
1. Ruang pelayanan 3497 2. Dokter Gigi 1

Umum
2. BP Gigi 1431 3. Ka. Sub Bag TU 1
3. KIA/KB 621/186 4. Bidan ( DIII ) 12
4. Laborat 250 5. Perawat D3 8
5. UGD 1469 6. Perawat S1 Ners 1
6. Kamar Bersalin 54 7. Tenaga Teknis farmasi 1
8. Tenaga Kesling 0
9. Tenaga Gizi 0
10. Sopir 2
11. Tenaga lab 1
12. Tenaga Administrasi 3
13. Penjaga malam 1
14. Cleaning Service 1
Jumlah Pegawai Tetap 33

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN TAHUN 2018
Pelayanan Jumlah / tahun 2018
Rawat jalan
1. Ruang pelayanan Umum 2830
2. BP Gigi 864
3. KIA/KB 349/12
4. Laborat 255
5. UGD 185
6. Kamar Bersalin 2
INDIKATOR KEBERHASILAN PROGRAM
Indikator keberhasilan yang menjadi pedoman dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Gladak
Pakem adalah SPM tahun 2016
1. Cakupan kunjungan bumil K4 94 %.
2. Cakupan komplikasi kebidanan yg ditangani 80 %.
3. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan memiliki kompetensi 95 %.
4. Cakupan pelayanan nifas 95 %.
5. Cakupan neonatus dengan komplikasi ditangani 80 %.
6. Cakupan kunjungan bayi 97 %.
7. Cakupan Desa UCI 100 %.
8. Cakupan pelayanan anak balita 88%.
9. Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100 %.
10. Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan dari keluarga
miskin 100%.
11. Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 100 %.
12. Cakupan peserta KB aktif 70 %.
13. Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit 100 %.
14. Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin 100 %.
15. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin 100 %.
16. Cakupan pelayanan gawat darurat level 1 diberikan sarkes rs kabupaten 90 %.
17. Cakupan desa/ kelurahan mengalami KLB Yang dilakukan PE < 24 jam 95 %.
18. Cakupan desa siaga aktif 50 %.
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGANTAHUN 2017
NO
UPAYA KEGIATAN INDIKATOR PENCAPAIAN
KESEHATAN
1 Pelayanan Angka Kontak 150 per mil 5,8%
rawat jalan
Rasio Rujukan Rawat Jalan kurang dari 5% 0
Non Spesialistik
Rasio Peserta Prolanis Rutin 50% 0
Berkunjung ke FKTP (RPPB)
Penyediaan rekam medis rawat 100% 70%
jalan kurang dari 10 menit
Kelengkapan pengisian rekam 100% 50%
medik
Rasio gigi tetap yang ditambal 100% (rasio 2:1) 100%
terhadap gigi yang dicabut
Bumil yang mendapat 60% 67%
perawatan kesehatan gigi
2 Pelayanan Kompetensi SDM memenuhi 100% 42,86%
Gawat Darurat standar
Ketersediaan peralatan, sarana 100% 70,25%
prasarana dan obat memenuhi
standar
Kelengkapan pengisian 100% 89,31%
informed consent dalam 24 jam
3 Pelayanan Kesesuaian item obat yang 80% 48%
Kefarmasian tersedia dengan Fornas
Kesesuaian ketersediaan obat 80% 55%
dengan pola penyakit
4 Pelayanan Kesesuaian jenis pelayanan 100% 66%
laboratorium laboratorium dengan standar
Ketepatan waktu tunggu 100% 100%
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium
Kesesuaian hasil pemeriksaan 100% 100%
baku mutu internal (PMI)
5 Pelayanan Pelayanan satu hari ( One day 100%
satu hari ( one care ) 0-24 jam dilakukan oleh
day care) tenaga yang kompeten
6 Pelayanan BOR 40% 33,2%
Rawat Inap
Visite pasien rawat inap 100% 74,7%
dilakukan oleh dokter
Kelengkapan pengisian rekam 100% 29,9%
medik dalam 24 jam
Pertolongan persalinan normal 100% 7,7%
oleh nakes terlatih
Pelayanan konseling gizi 80% -
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2017
NO UPAYA
KEGIATAN INDIKATOR PENCAPAIAN
KESEHATAN
1 KIA/KB a. Pelayanan kesehatan untuk 95% 76,34%
ibu hamil (K4)
b. Pelayanan persalinan oleh 95% 95,12%
tenaga kesehatan (Pn)
c. Pelayanan persalinan oleh 95% 95,12%

tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
d. Pelayanan nifas oleh tenaga 95% 96,02%
kesehatan
e. Penanganan komplikasi 80% 156,68%
kebidanan
2 GIZI a. Pemberian kapsul vitamin A 85% 109,56
dosis tinggi pada bayi
(6-11 bulan)
b. Pemberian kapsul vitamin A 85% 94,75%
dosis tinggi pada bayi
(12-59 bulan) 2 kali setahun
c. Pemberian 90 tablet besi 90% 77,23%
pada ibu hamil
d. Ibu hamil Kekurangan Energi 21,1% 32,55%
Kronik(KEK)
e. Pemberian TTD Pada 20% 0
Remaja Putri
f. Pemberian PMT-P Pada 85% 58,82%
balita kurus
g. Ibu hamil KEK Yang 65% 153,85%
mendapat PMT Pemulihan
h. Cakupan balita gizi buruk 100% 0
mendapatkan perawatan
sesuai standar
i. Cakupan D/S dan N/D 79% dan 60% 116,38% dan
121,47%
j. Balita Bawah Garis Merah 1,9% 102,32%
(BGM)
k. Rumah tangga 90% 0
mengkonsumsi garam
beriodium
3 KESLING a. Pengawasan sarana air 40% 156%
bersih (SAB)
b. SAB Yang memenuhi syarat 83% 36%
kesehatan
c. Rumah tangga yang memiliki 100% 3%
akses terhadap SAB
d. Pembinaan TPM/TTU 100% 66% /41%
4 P2 a. Diare 100% 50,54%
b. Ispa 80% 35,26%
c. Kusta 80% 125%

d. TB 75% 31,13%
e. DBD 100% 118,18%
f. Imunisasi 92% 105,47%
g. Surveilans 80 % 50%
5 PROMKES a. Rumah tangga yang dikaji 20% 100,06%
b. Ponpes yang dikaji 70% 71,43%
6 KESEHATAN Kesehatan Gigi dan Mulut
GILUT
a. Murid kelas 1 yang 100% 69,19%
dilakukan penjarin gan
b. Murid kelas 1-6 yang 40% 96,59%
mendapat perawatan
c. SD/MI dengan UKGS 30% 74,07%
tahap III
d. Apras yang dilakukan 40% 75,42%
penjaringan di UKBM
e. Ukbm yang melaksanakan 15% 66,67%
UKGM
7 JIWA a. Penanganan kasus jiwa 40% 106,03%
b. Penanganan kasus 25% 18,85%
kesehatan jiwa melalui
rujukan
c. Kunjungan rumah pasiuen 25% 1,75%
jiwa
8 UKK a. Pekerja formal yang 60% 19,24%
mendapat konseling
b. Pekerja informal yang 60% 61,13%
mendapat konseling
c. Pekerja formal yang 60% 0%
mendapat konseling
9 INDERA a. Penemuan dan 70% 11,63%
penanganan kasus refraksi
b. Penemuan kasus penyakit 65% 153,85%
matadipuskesmas
c. Penemuan kasus buta 35% 0%

katarak usia >45 th
d. Penyuluhan kesehatan 90% 55,56%
mata
e. Pelayanan rujukan mata 30% 42,64%
10 KESEHATAN a. Penyehat tradisional 65 % 0%
ramuan yang memiliki
TRADISIONAL
STPT
b. Hatra dengan ketrampilan 65 % 0%
yang memiliki STPT
c. Fasilitas Yankestrad yang 55 % 0%
berijin
d. Pembinaan Hatra 30 % 320,99%
11 USILA a. Jml posyandu lansia yg 2 desa 100%
dibina
b. Jml kelompok usila dibina 2 desa 100%
c. Lansia yang mendapat 56% 105,35%
pelayanan di faskes dan
posyandu
12 OLAH RAGA a. Kelompok / klub olahraga 30 % 83%
yang dibina
b. Pengukuran kebugaran 60% 100%
Calon Jamaah Haji
c. Pengukuran kebugaran 25 % 76%
jasmani pada anak sekolah
13 UKS a. Murid kelas 1 yang 100% 69,19%
dilakukan penjarin gan
b.Murid kelas 1-6 yang 40% 96,59%

mendapat perawatan
c. SD/MI dengan UKGS tahap 30% 74,07%

III
14 KESEHATAN a. Jml calon jamaah haji yang 100 % 100 %
diperiksa
HAJI
b. Jml calon jamaah haji yang 100 % 100 %
dibina
c. Terbentuknya TRC 100 % 100 %
15 PENCAPAIAN a. Manajemen Operasional 100 % 80%

MANAJEMEN Puskesmas
b. Manajemen alkes 100 % 88%
c. Manajemen obat 100 % 85%
d. Manajemen ketenagaan 100 % 80%
e. Manajemen pembiayaan 100 %
f. Manajemen pengelolaan 100 % 88%
barang
g. Manajemen keuangan 100 % 92%
h. Manajemen Umum 100 % 67%
i. Manajemen Mutu 100 % 49%
j. Manajemen UKM 100 % 36 %
k. Manajemen UKP 100 % 44%

DENAH LAM
MA UPT PUSK
KESMAS GLAD
DAK PAKEM
DE
ENAH RENOVA
ASI LANTAI 1
DE
ENAH RENOVA
ASI LANTAI 2
ALUR PELAYANAN UPT PUSKESMAS GLADAK PAKEM
PASIEN DATANG
LOKET
POLI
UGD / IGD
POLI UMUM RUANG

POLI GIGI PENDAFTARAN
POLI KIA
POLI KB RUANG TUNGGU
LABORATORIUM
KAMAR
OBAT/APOTEK
RAWAT INAP/VK
PULANG / RUJUK
IX.UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Peningkatan Mutu Klinis
No Jenis Indikator Standar
Pelayanan
1 Poli umum Kepuasan pelanggan 80%
Kepatuhan petugas melakukan pengisian 80%
rujukan internal
Kepatuhan hand higienis 80%
2 UGD Kepuasan pelanggan 80%
Kepatuhan petugas terhadap SOP 100%
Pemasangan infus
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100%
pasien (nama,tanggal lahir,nomor rm)
3 Poli Gigi Kepuasan pelanggan 80%
Kepatuhan petugas terhadap pemakaian 100%
APD Hand scone
Kepatuhan petugas melakukan pengisian 80%
rujukan internal
4 Loket Kepuasan pelanggan 80%
Kelengkapan rekam medis 80%
5 Poli KIA-KB Kepuasan pelanggan 80%
Kepatuhan hand hygiene 80%
6 Farmasi Kepuasan pelanggan 80%

Kepatuhan petugas memberikan informasi 100%
cara minum obat
7 Laboratorium Kepuasan pelanggan 80%
Kepatuhan Petugas terhadap SOP Golda 100%
Tidak ada kesalahan pemberian hasil 100%
laboratorium
2. Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien :
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1. Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien 100%
2. Peningkatan komunikasi yang efektif 100%
3. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien 100%
4. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan 100%
keperawatan
5. Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%
6. Tidak terjadinya pasien jatuh 100%
B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. PENINGKATAN MUTU KLINIS
Jenis Hasil yang
No Indikator Standar
Pelayanan dicapai
1 Loket Kepuasan pasien 80%
44%
Pendaftaran
Kelengkapan rekam medis 100% 60%
Kepatuhan petugas 100%
melakukan reidentifikasi 73%
pasien
2 Farmasi Kepuasan pelanggan 80% 60,42%
64,7%
melakukan reidentifikasi
pasien
69%
memberikan informasi cara
minum obat
3 Poli umum Kepuasan pasien 80% 78,8%
11,4%
melakukan rujukan internal
Kepatuhan hand hygiene 80% 65,5%
4 Ruang KIA- Kepuasan pasien 80%
74,6%
KB
melakukan reidentifikasi 80,85%
pasien
Kepatuhan hand hygiene 80% 100%
5 Poli Gigi Kepuasan pasien 80% 62%
Kepatuhan petugas terhadap 100% 62,6%
pemakaian APD Handscoen
62,7%
melakukan rujukan internal
6 UGD Kepuasan pasien 80% 33,12%
Kepatuhan petugas terhadap 100%
25%
SOP Pemasangan infus
Kepatuhan petugas dalam 100%
melakukan reidentifikasi 19,6%
pasien
7 Laboratorium Kepuasan pasien 80% 57,7%
Kepatuhan Petugas terhadap 100%
60,42%
SOP Golongan darah
Tidak ada kesalahan 100% 100%
pemberian hasil lab
2. PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN

Hasil yang
No Unit Indikator Standar
Dicapai
1 Loket Tidak terjadi kesalahan identifikasi
pasien
Pendaftar 100% 85%
an
2 Farmasi Tidak terjadi kesalahan identifikasi
100% 86,5%
pasien
Komunikasi yang efektif(PIO) 100 % 82,8%
Tidak terjadinya kesalahan 100 % 88 %

pemberian obat
3 Poli umum Tidak terjadi kesalahan identifikasi
100% 98,7%
pasien
Komunikasi yang efektif berupa
100% 24%
inform consent
Tidak terjadinya kesalahan 100% 100%
pemberian obat
Tidak terjadi kesalahan prosedur 100% 100%
tindakan medis dan keperawatan
Pengurangan terjadi resiko infeksi di 75% 66%
puskesmas
Tidak terjadinya pasien jatuh 100% 100%
4 Poli KIA- Tidak terjadi kesalahan identifikasi
100% 83,75%
KB pasien
Komunikasi yang efektif berupa 100% 81,75%
inform consent
pemberian obat
puskesmas
Tidak terjadinya pasien jatuh 100 % 100%
5 Poli Gigi Tidak terjadi kesalahan identifikasi
100% 92%
pasien
100% 90,1%
inform consent
Tidak terjadinya kesalahan 100% 92,66%
pemberian obat
Tidak terjadi kesalahan prosedur 100% 88,33%
puskesmas
Tidak terjadinya pasien jatuh 100% 91,4%
6 UGD Tidak terjadi kesalahan identifikasi
100% 100%
pasien
100% 100%
inform consent
pemberian obat
Pengurangan terjadi resiko infeksi di 75% 25,5%
puskesmas
7 Laboratori Tidak terjadi kesalahan identifikasi
100% 100%
um pasien
100% 100%
inform consent
pemberian obat
puskesmas
X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person) :
Nama Lengkap dr. Adi Subagiyo
Jabatan Plt. Kepala UPT Puskesmas Gladak Pakem
Alamat Jl. Wolter Monginsidi No 25 Jember
No. Telepon (0331) 337772
No. HP 081217774117
E-mail niniksuwarni055@gmail.com
2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibu kota provinsi ke Puskesmas : 206 km, (perjalanan mobil 5-6 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 4,5 Km, (perjalanan mobil 10 menit)
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan ( jika diperlukan
transportasi penerbangan).
( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Diperlukan perjalanan darat 5 km ( 10 menit )
Informasikan jenis hotel yang disediakan surveior :
Nama Hotel Hotel Royal
Alamat Jl. Karimata 50 Jember
No. Telepon (0331) 326 677
No. Fax (0331) 326 789
E-mail hotelroyaljember@yahoo.com
Wifi / Hospot ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada

Lampiran : 2
LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
PUSKESMAS GLADAK PAKEM
KEBUTUHAN
KESESUAIA KESESUAIAN
JENIS (berdasarkan
NO PERSYARATAN TERHADAP TERHADAP
TENAGA analisis
KEBUTUHAN PERSYARATAN
beban kerja)
1 Kepala 2 a. Manajemen Belum Sesuai Sesuai
Puskesmas Puskesmas. Kebutuhan
persyaratan
b. Kepemimpinan.
2 Ka.Tata 1 a. Penatalaksanaan Belum Sesuai Sesuai
Usaha Kepegawaian. Kebutuhan
persyaratan
b. Kearsipan.
3 Perencanaan 1 Penyusunan rencana Belum Sesuai Belum Sesuai
dan Evaluasi dan evaluasi kegiatan Kebutuhan
persyaratan
(Fungsional Puskesmas.
Administrasi
Kesehatan)
4 Promosi 1 Penyuluh Kesehatan Belum Sesuai Belum Sesuai

Kesehatan Kebutuhan
persyaratan
(Fungsional
Penyuluh
Kesehatan)
5 Penanggulang 1 a. Epidemiologi. Sesuai Belum Sesuai

anPenyakit b. Pengelola program
persyaratan
(Fungsional TB.
Epidemiolog) c. Petugas program
Kusta.
d. Fogging untuk
petugas
Puskesmas
e. Surveilans PTM
dan factor risiko
PTM.
6 Kesehatan 0 Tehnis Belum Sesuai Sesuai
Lingkungan Kesehatan
Kebutuhan persyaratan
(Fungsional Lingkungan.
Sanitarian)
7 Gizi 0 a. Tatalaksana Gizi Belum Sesuai Belum sesuai
(Fungsional Buruk. Kebutuhan
Persayaratan
Nutrisionis) b. Pemantauan
Pertumbuhan.
c. Konselor ASI.
8 Bendahara 2 Manajemen Sesuai Belum Sesuai
TataKelola Kebutuhan
persyaratan
Keuangan.
9 Urusan Umum 1 Penyimpanan Sesuai BSesuai
dan Pengelolaan
Barang.
10 Kasir 1 Pembukuan. Sesuai B Belum Sesuai
11 Loket 1 Pengelola Entry Data Sesuai Sesuai
Puskesmas
12 RR dan Kartu 1 Pengelolaan Data Sesuai Sesuai
Poli (perekam Puskesmas Kebutuhan
medis persyaratan
terampil)
13 Sopir Ambulan 1 a. PPGD Awam Sesuai Belum Sesuai
Umum. Kebutuhan
persyaratan
b. Radiomedik.
c. Komunikasi.
14 Penjaga dan 2 Sesuai Sesuai
Petugas Kebutuhan
persyaratan
Kebersihan
15 UGD dan Ruang Pelayanan Umum
UGD
Fungsional 1 a. Pelatihan dan Sesuai Belum Sesuai
Dokter magang PPGD Kebutuhan persyaratan
untuk dokter/ GELS
(General
Emergency Life
Support)/ ATLS
(Advance Traumatic
Life Support)/ ACLS
(Advance Cardiac
Life Support).
b. Tatalaksana
Penyakit Menular
Langsung.
c. Tatalaksana
Penyakit Menular
Bersumber
Binatang.
d. Program TB
Strategi DOTS
(Directly Observed
Treatment Of Short
Course)
e. Pemberian Obat
secara Rasional.
f. IMS, VCT dan PITC
(Provider Inisiated
Testing and
Conseling) HIV.
Tatalaksana
Penyakit Tidak
Menular dan Faktor
Resiko PTM
Fungsional 2 a. Asuhan Sesuai Sesuai
Perawat Ahli Keperawatan Kebutuhan persyaratan
(Koordinator) b. PPGD untuk
Fungsional 5 Perawat / BLS Sesuai Sesuai
Perawat (Basic Life Kebutuhan persyaratan
Terampil Support)/ BCLS(
Basic Cardiac Life
Support).
16 Ruang
Pelayanan
Umum
Fungsional 2 a. Konseling. Sesuai Belum Sesuai
Perawat b. Perkesmas. Kebutuhan persyaratan
Terampil c. Tata Laksana Gizi
Buruk
d. PPGD untuk
perawat /BLS/
BCLS.
e. MTBS
f. IMS
17 Poli KIA, KB Sesuai Sesuai
dan Ruang Kebutuhan persyaratan
Bersalin
Poli KIA dan 1 a. APN (Asuhan Sesuai Sesuai
Ruang Persalinan Normal) Kebutuhan persyaratan
Bersalin termasuk Inisiasi
Fungsional 1 Menyusu Dini (IMD). Sesuai Sesuai
Bidan Ahli b. SDIDTK (Stimulasi Kebutuhan persyaratan
Deteksi dan
Intervensi Dini
Tumbuh Kembang).
c. MTBS/ MTBM
(Manajemen Terpadu
Balita Sakit/
Manajemen Terpadu
Bayi Muda).
Fungsional 4
Bidan Terampil
Pemegang 1 a. Konseling Sesuai Sesuai
Program KB Standarisasi KB. Kebutuhan persyaratan
b. CTU
(Contraseptive
Technical Update)
c. Konseling PPIA
(Pencegahan
Penularan Ibu
Anak).
Fungsional Bidan Terampil
18 Poli Gigi
Fungsional 1 Pelayanan darurat Sesuai Belum Sesuai
dokter gigi gigi / Basic Kebutuhan persyaratan
Emergency Care.
Fungsional 1 Asuhan Belum Belum Sesuai
perawat gigi Keperawatan Sesuai persyaratan
Kebutuhan
19 Kamar Obat
Tenaga Teknis 1 PelayananKefarmasi Sesuai Sesuai persyaratan

Kefarmasian an di Puskesmas. Kebutuhan
Fungsional 1 Belum Belum Sesuai

Apoteker Sesuai persyaratan
Kebutuhan
20 Laboratorium
Fungsional 1 a. Pemantapan Mutu Belum Belum Sesuai

Pranata Internal. Sesuai persyaratan
Laboratorium b. Phleobotomi. Kebutuhan
c. On The Job
kesehatan
Training
Pemeriksaan
Mikroskopis TB,
HIV-AIDS dan
kusta, malaria
(khusus wilayah
endemis).
Lampiran : 3
PEMERIKSAAN FASILITAS
KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency;
kunci; ventilasi; penerangan; lantai;
No RUANGAN
rambu-rambu/label; jalur evakuasi,
tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
Ruang Kantor
1. Bangunan secara keseluruhan Baik
Ruang Pelayanan
2 Loket pendaftaran Baik
Dan ruang rekam medis
3 Ruang Pelayanan Umum Baik
4 Ruang UGD Cukup
Ruang kia Baik
Ruang bersalin Baik
Ruang kb Baik
5 Ruang imunisasi Baik
6 Ruang TB Cukup
7 Poli gigi Cukup
7 Gudang umum Cukup
8. Gudang menyimpan tempat Cukup
berbahaya
9. Gudang obat Cukup
10. laboratorium Cukup
11 Genset Baik
12. Kamar mandi/WC pasien (laki- Cukup
laki dan perempuan terpisah)
13. Sarana pembuangan air limbah Cukup
15 Atap Baik
LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN
DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU
DIGUNAKAN
SEBAGAI
PERATURAN
STANDAR / TERSEDIA / TIDAK ACUAN/TIDAK
PERUNDANGAN PEDOMAN EKSTERNAL**) KETERANGAN
KRITERIA / EP*) TERSEDIA DIGUNAKAN
YANG TERKAIT **)
SEBAGAI
ACUAN
Permenkes Nomor 43 Tahun 2016 Tentang
1.1.4.1 Standar Pelayanan Minimal (SPM) di Bidang Tersedia Sebagai Acuan
Kesehatan
Pedoman Perencanaan tingkat Puskesmas
1.1.4.2 Tersedia Sebagai Acuan
(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia)
Pedoman Mini lokakarya Puskesmas
(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia)
Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas
-Permenkes No. 44 tahun 2016 tentang
Manajemen Pusat Kesehatan Masyarakat
2.1.2.1 - Buku Panduan Instrumen Pemantauan Tersedia Sebagai Acuan
Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
standar.
Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor 1
2.1.2.1 Tahun 2015 Tentang RTRW Kabupaten Jember Tersedia Sebagai Acuan
Tahun 2015-2035
Pedoman Pengelolaan Peralatan Kesehatan Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
Perda Privinsi Jawa Timur Nomor 7 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan
Permenpan Nomor 80 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP
2.3.11.5 Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun Tersedia Sebagai Acuan
2015
2.3.15 Pedoman Pelakasanaan APBD Tahun 2018 Tersedia Sebagai Acuan
1. Permenkes Republik Indonesia Nomor 7 Tahun

2014 Tentang Perencanaan dan Penganggaran
Bidang Kesehatan
Tersedia Sebagai Acuan
2.3.16 2. Permenkes Republik Indonesia Nomor 1 Tahun
2014 Tentang Petunjuk Teknis Bantuan
Operasional Kesehatan

Perpres Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
3.1.4 Tentang Sistem Kesehatan Nasional
Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas Tersedia Sebagai Acuan
Permenkes RI Nomor 75 th tahun 2014 tentang
Puskesmas
Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 th 2014
Tentang Kebijakan Dasar Pusat Masyarakat
Tentang Standar Pelayanan di Puskesmas
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 th
2014 Tentang Standar Pelayanan di Puskesmas
3.1.4.2 2.Pedoman Audit Internal dan Pertemuan Tinjauan Tersedia Sebagai Acuan
Manajemen FKTP Direktorat Jendral Pelayanan
Kesehatan Tahun 2018
3.15.1 Tersedia Sebagai Acuan
3.16.4 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 th 2014 Tersedia Sebagai Acuan
SPM Kesehatan Kabupaten dan Rencana
4.1.1.4 pencapaian SPM Kabupaten yang menjadi dasar Tersedia Sebagai Acuan
penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas
Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari Kemenkes.
5.1.1.1 Pedoman Penyelenggaraan UKM Puskesmas Tersedia Sebagai Acuan
Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
Permenkes No 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas,Klinik Pratama,Tempat Praktek
Mandiri Dokter dan tempat Praktik Mandiri Dokter
gigi.
5.4.1.1 Pedoman Penyelenggaraan UKM Puskesmas Tersedia Sebagai Acuan
Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 Tahun 2016
tentang pedoman manajement Puskesmas
Undang-Undang Republik Indonesia RI Nomor 25
th 2014 tentang Pelayanan Publik
6.1.4.1 Tentang pedoman penyelenggaraan program Tersedia Sebagai Acuan
indonesia sehat dengan pendekatan keluarga
Peraturan mentri pendayagunaan aparatur negara
dan reformasi birokrasi no 16 tahun 2014 tentang
pedoman survey kepuasan masyarakat terhadap
penyelenggaran layanan publik
Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 828/
Menkes/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota
Undang-Undang Republik Indonesia RI Nomor 25
th 2014 tentang Pelayanan Publik
7..1.3.1 UU Noo. 36/2009 tenttang Kesehatan n Terse
edia Sebagai
S Acuan
Standar profesi pelay
yanan medis, Standar
S asuhann
7..2.1.3 Terse
edia Sebagai
S Acuan
awatan
kepera
7..2.3.1 Pedom
man Triase Terse
edia Sebagai
S Acuan
7..6.1.1 Pedom
man Pelayanan n Klinis dari org
ganisasi profesii Terse
edia Sebagai
S Acuan
7..6.2.5 Pandu
uan Kewaspada aan Universal Terse
edia Sebagai
S Acuan
8..1.1.1 Pandu
uan Pemeriksaan Laboratorium Terse
edia Sebagai
S Acuan
8..2.2.9 Pedom man penggunaan psikotropika a dan narkotikaa Terse

edia Sebagai
S Acuan
8..4.1.1 Klasifiikasi diagnosis Terse
edia Sebagai
S Acuan
8..4.1.2 Klasifiikasi diagnosis Terse
edia Sebagai
S Acuan
8..4.1.3 Standar pelayanan rekam
r medis Terse
edia Sebagai
S Acuan
9..1.1.1 Pedom man Keselamatan Pasien (Ru umah Sakit) Terse
edia Sebagai
S Acuan
Pedom man pelaksana aan evaluasi maandiri dan rekan
9..1.2.1 Terse
edia Sebagai
S Acuan
(self evaluation,
e peer review) mutu klinis
Dokum men/Panduan sebagai acua an berupa : (1 1)
Pedom man pemerik ksaan fisik diagnostik,
d (2
2)
9..3.1.3 Pedom man pemeriks saan penunjang medis, (3 3) Terse
edia Sebagai
S Acuan
Pedom man pengoba atan dasar, (4) Pedoma an
pengo obatan rasional, (5) Pedoman PPI
PE
ERENCANAAN N PERBAIKAN
N
NAMA FKTP : UPT. PUSKE
ESMAS GLADAAK PAKEM
NO ST
TANDAR/KRITTERIA/ELEMEN
N LANGGKAH METODE INDIKKATOR WAKTU PENANGGUNG
P G KETERAN
NGAN
PENILAIAN PEMENU UHAN EP PERBAIKA AN PENC CAPAIAN JAWAB
1 2.2.2
2.2 Peningkatan kualitas Pelatihan
P te
enaga Semua a tenaga Desember
D Siti Harumiati
SDM kesehatan keseha atan 2018
memilikki
kompetensi
yang cukup
untuk
peningkatan
mutu dan
layanan
2 7.3.2
2.2 Peningkatan kualitas Kalibrasi
K rutin alat, Semua a alat Ok
ktober 2018 Natalia Merry K
peralatan perbaikan
p alat dan untuk
penggantian
p ala
at pemeriiksaan
brasi
terkalib
2 7.3.2
2.3 Memperbaiki sarana Merenovasi
M geedung Seluruhh gedung September
S dr
d Adi Subagiy
yo
(Gedung) Puskesmas
P Puskesmas
P Puskessmas 2018
Pembantu Pembantu
P Pemba antu
dapat berfungsi
dengan n baik

Berkas Survey Puskesmas Gladak Pakem

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Survey Puskesmas Gladak Pakem

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KO

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah:

Nama Puskesmas Puskesmas Gladak Pakem

Alamat Lengkap Jl. Wolter Monginsidi No 25 Jember

No. Telepon / HP (0331) 337772 / 085231417220

Jumlah Bed ( untuk Puskesmas 10 Bed

Dinas Kesehatan kabupaten/ Kota Dinas Kesehatan kabupaten Jember

Alamat Jl. Srikoyo No.I / 03Jember

N0. Telepon langsung (0331) 487577

No. Faksimil (0331) 426624

2. Sekretaris / Tata Usaha

3. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan Rawat Jalan

4. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

6. Penanggung jawab Mutu

7.penanggung jawab obat

Nama Angker Agus Kurniawan

8.Penanggung Jawab KIA

Nama Nathania P,Amd,Keb

Nama Yunita Wahyuningsih, Amd. Keb.

10.Penanggung jawab laborat

Nama Nun Muklas

11.Penanggung jawab promkes

12.Penanggung Jawab Gizi

Nama Umi Khayati,Amd,Keb

Nama Nur Kholis,Amd,Kep

14.Penanggung jawab P2M (TB-Paru,HIV)

Nama Nun Muklas

15.Penanggung jawab P2M (Jiwa)

Nama Asih Tri Muryanti

16.Penanggung jawab P2M (Imunisasi)

Nama Roni Turmudi,Amd,Kep

Tanggal Jenis Survei Akreditasi Lulus Gagal

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbitan izin,

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN TAHUN 2017

Pelayanan Jumlah / Jenis Tenaga yang ada Jumlah

1. Ruang pelayanan 3497 2. Dokter Gigi 1

3. KIA/KB 621/186 4. Bidan ( DIII ) 12

4. Laborat 250 5. Perawat D3 8

5. UGD 1469 6. Perawat S1 Ners 1

6. Kamar Bersalin 54 7. Tenaga Teknis farmasi 1

11. Tenaga lab 1

12. Tenaga Administrasi 3

13. Penjaga malam 1

14. Cleaning Service 1

Jumlah Pegawai Tetap 33

Pelayanan Jumlah / tahun 2018

1. Ruang pelayanan Umum 2830

c. Pelayanan persalinan oleh 95% 95,12%

c. Kusta 80% 125%

c. Penemuan kasus buta 35% 0%

b.Murid kelas 1-6 yang 40% 96,59%

c. SD/MI dengan UKGS tahap 30% 74,07%

c. Terbentuknya TRC 100 % 100 %

15 PENCAPAIAN a. Manajemen Operasional 100 % 80%

i. Manajemen Mutu 100 % 49%

j. Manajemen UKM 100 % 36 %

k. Manajemen UKP 100 % 44%

POLI UMUM RUANG

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

6 Farmasi Kepuasan pelanggan 80%

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2. PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN

Tidak terjadinya kesalahan 100 % 88 %

1. Penanggung jawab permohonan (contact person) :