PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG SERAI
Alamat: Jl.Suka Maju Kel.Padang Serai RT.008 RW.005
Kec.Kampung Melayu Kota Bengkulu (38251) Telp. 082183516839
Email:puskesmaspadangserai@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO : 678/PKM-PS/XI/2018
Menerangkan bahwa saudara yang tersebut namanya dibawah ini :
Nama : Eko Agus Setiawan
Umur : 26 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Pasundan 2, RT 05/01, kel. Sumber jaya, Kec. Kampung
Melayu. Kota Bengkulu
Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan “SEHAT”
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :“Pendidikan Gada Pratama”

Tensi : 110/80 mmHg

TB : 172 cm
BB : 78 kg
Buta warna : T.A.K
Gol.darah :B

Bengkulu, 09 November 2018

Dokter yang Memeriksa

dr. Ef Dowintha
Nip. 19790723 200903 1002