PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAITUSSALAM
Email : pkmkajhu@gmail.com Tlp 085212413414

Alamat : Jln. Laks. Malahayati km. 10,5 Gampong Lambada Lhok Kec. Baitussalam Aceh Besar, 23373

SURAT KETERANGAN PEMANFAATAN GEDUNG REHABILITASI NAPZA

Nomor: 481 / PKM-BS/AB-III/2019

Assalamualaikum Wr.Wb

Sehubungan dengan berdirinya pusat Rehabilitasi Napza Kec. Baitussalam yang dipusatkan di desa

Lampineung, maka melalui surat ini perlu dijelaskan beberapa hal:

1. Pusat Rehabilitasi Napza berdiri berdasarkan hasil kesepakatan Lokmin Lintas Sektor I tanggal 27

Februari 2019 di Aula gedung serbaguna desa Lambada Lhok.

2. Puskesmas Baitussalam hanya memfasilitasi layanan Rehabilitasi Napza.

3. Seluruh biaya operasional gedumg dan kegiatan dibebankan kepada dana desa dari 13 desa di Kec.

Baitussalam.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Baitussalam Baitussalam, 12 Maret 2019

Mengetahui Camat Kec. Baitussalam

( dr. Riva Zuriyanti ) ( Abubakar, S.Ag )

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN BAITUSSALAM
Alamat : Jln. Laks. Malahayati km. 10,5 Gampong Lambada Lhok Kec. Baitussalam Aceh Besar, 23373

Nomo: 409 / PKM-BS / AB / IX / 2016 Baitussalam, 18 Juli 2017

Kepada Yth,

Teman Sejawat

Di

RSJ Banda Aceh

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawaqh ini :

N a m a : dr. Cut Vichyana

N I p : 19720709 200604 2 027

Jabatan : Dokter GP + di Puskesmas Baitussalam Kab. Aceh Besar

Dengan ini menerangkan bahwa benar pasien yang bernama Suparman, 39 thn, Laki -laki
No BPJS 0001298743637, Alamat. Gampong Blang Krueng Kecamatan Baitussalam Kabupaten
Aceh Besar, menderita Mental and Behavioural disorders tidak dapat dibawa secara rutin control
ulang ke RSJ Banda Aceh dikarenakan alasan pasien tidak kooperatif, menolak untuk dibawa ke
RSJ Banda Aceh
Demikian surat ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Wassalam

dr. Cut Vichyana

 Nip. 19720709 200604 2 027

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN BAITUSSALAM
Alamat : Jln. Laks. Malahayati km. 10,5 Gampong Lambada Lhok Kec. Baitussalam Aceh Besar, 23373

SURAT IZIN BEROBAT

Nomor : Peg.800 / 608 / PKM-KJ / AB / VIII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Akmara Ramadhana. BQ

Tempat / Tgl.Lahir : Banda Aceh / 18 Desember 2000
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Gampong Jeulingke
Kecamatan Syiah Kuala, Kota Banda Aceh

Dengan ini memohon diberi izin dari uztadz untuk berobat gigi hari jum’at s/d minggu.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Lambada Lhok, 02 Agustus 2016

a/n Kepala Puskesmas Baitussalam
Kabupaten Aceh Besar

drg. Keumala Hayati

Nip. 19751022 200504 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN BAITUSSALAM
Alamat : Jln. Laks. Malahayati KM.10,5 Gampong Lambada Lhok Kec. Baitussalam Aceh Besar, 23373

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 1087 / PKM-BS / AB / XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Baitussalam Kabupaten Aceh Besar, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Elijas Mutia

Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Gampong Kajhu, Kec. Baitussalam Kab. Aceh Besar
Benar nama yang tersebut diatas berdasarkan hasil pemeriksaan kami dalam keadaan Kurang Sehat
Diberikan Istirahat kepada nama tersebut diatas selama 1 ( Hari ) hari, sejak, 27 November 2017
dipergunakan untuk :

ADMINISTRASI PPL

Demikianlah surat keterangan sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lambada Lhok, 27 November 2017

Kepala Puskesmas Baitussalam
Dokter Pemeriksa
Kabupaten Aceh Besar

dr.Cut Vichyana
Nip. 19720709 200604 2 027

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN BAITUSSALAM
Alamat : Jln. Laks. Malahayati km. 10,5 Gampong Lambada Lhok Kec. Baitussalam Aceh Besar, 2337

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG ALKES

NOMOR : / JKN / 2017
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

N a m a :

N i p :

Jabatan :

Alamat :

Untuk selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Nama :

N i p :

Jabatan :

Alamat :

Untuk selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

1. Masing – masing dalam jabatan tersebut diatas sepakat untuk mengadakan serah terima barang,
dimana PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima barang yang tersebut diatas dalam keadaan baru dan baik 100%.

2. Rincian Barang :

Nama Barang / Harga Jumlah

Vol / Kode
NO Alkes dan Type Tanggal Satuan Harga Kondisi
Satuan Rekening
Spesifikasi ( Rp ) ( Rp )

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Baitussalam,
Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
 SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : 811/pkm-bs/AB/VIII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Rahma Juita,S.ST Kecamatan Baitussalam Kabupaten Aceh
Besar, dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama : Suryati
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Kontrak Dinas Pangan Aceh
Alamat : Gampong Kajhu,Kec.Baitussalam, Kab.Aceh Besar

Benar nama yang tersebut diatas berdasarkan hasil pemeriksaan kami dalam keadaan Hamil 9 bulan dan
perlu diberikan Istirahat kepadanya selama 10 ( Sepuluh ) Hari kerja terhitung sejak, 18 s/d 31 Agustus
2017

Demikianlah surat keterangan sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Aceh Besar, 16 Agustus 2017

Bidan
Kabupaten Aceh Besar

Rahma Juita,S.ST
Nip.19780202 200801 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN BAITUSSALAM
Alamat : Jln. Laks. Malahayati km. 10,5 Gampong Lambada Lhok Kec. Baitussalam Aceh Besar, 23373

Lambada Lhok,..............................................2016

Kepada Yth : .................................................

Di
Tempat
Dengan Hormat
Mohon Pemeriksaan lebih lanjut

Nama :

Umur :

Diagnosis :

Demikianlah atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih

Lambada Lhok,
Kepala Puskesmas Kajhu
Kecamatan Baitussalam
Kabupaten Aceh Besar

Dr. Enny Satriana

Pembina
Nip. 19751022 200504 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
KECAMATAN BAITUSSALAM
GAMPONG LAM ASAN
Alamat : Jln. Laksamana Malahayati km. 11 Gampong Lam Asan Kec. Baitussalam Aceh Besar, 23373

Nomor : 278 / LA / VI / 2014 Kepada Yth,

Lampiran :
H a l : Permohonan Bantuan Kepala Dinas Pertanian
Program Toga Provinsi Aceh

di-

Tempat

Assalamu’alaikum wr wb.!
Dengan Hormat

1. Sehubungan dengan surat ini kami atas nama masyarakat Gampong Lam Asan Kecamatan
Baitussalam Kabupaten Aceh Besar, memohon kepada Kepala Badan Ketahanan Tanamam
Pangan Provinsi Aceh untuk dapat membina dan membantu kami dalam Program Toga bersama
masyarakat Gampong Lam Asan Kecamatan Baitussalam Kabupaten Aceh Besar.

2. Demikian surat ini dibuat, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih

Lam Asan, 02 Juni 2014

Geuchik Lam Asan
Kecamatan Baitussalam

= Azwir M.Jamal =
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN BAITUSSALAM
JL. LAKSAMANA MALAHAYATI KM.10,5 ACEH BESAR

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

BAGI CALON JAMAAH HAJI
Nomor : 368 / PKM-KJ/AB/ VI /2015

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium Puskesmas Kajhu Kecamatan Baitussalam

Kabupaten Aceh Besar, yang namanya tersebut dibawah ini :

N a m a : Era Rahmahnitha. SKM

Tempat/Tgl.Lahir : Banda Aceh / 24 Oktober 1979

Alamat : Gampong Mulia Kecamatan Kuta Alam Kota Banda Aceh

Benar telah melakukan test kehamilan dan dinyatakan tidak hamil ( - ) NEGATIF

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya

 Lambada Lhok, 06 Juni 2015
Dokter Pemeriksa

= dr. Astuti Marisa. MS =

Nip. 19810715 201412 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN BAITUSSALAM
Alamat : Jln. Laksamana Malahayati km. 11 Gampong Lam Asan Kec. Baitussalam Aceh Besar, 23373

No : /PKM-KJ/AB/XII/2011 Lambada Lhok,5 Desember 2011

Lamp :- Kepada YTH,

Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Izin Pemasangan Baliho Aceh Besar
 Di

Kota Jantho

Dengan Hormat.

Sehubungan dengan adanya kerja sama Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar dengan

UNICEF Aceh,mengenai Izin Pemasangan Baliho,maka kami dari Puskemas

Kajhu Kec.Baitussalam Kab.Aceh Besar tidak keberatan member izin.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lambada Lhok,05 Desember 2011

Kepala Puskesmas Baitussalam
Kab.Baitussalam Kab.Aceh Besar

Dr Enny Satriana
Nip.19751022 200504 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN BAITUSSALAM
JL. LAKSAMANA MALAHAYATI KM.10,5 ACEH BESAR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : Peg 800/ 369 /PKM-KJ/ VIII / 2016

Kepala Puskesmas Baitussalam Kabupaten Aceh Besar dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut
dibawah ini :

Nama : M. Djalil Amin ( Alm )

Tmpat / Tgl.Lahir : Sigli / 01 Juli 1950
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama :Islam
Alamat : Gampong Lampineung
Kecamatan Baitussalam Kabupaten Aceh besar

Benar nama yang tersebut diatas adalah Suami dari

Nama : Maryati

Tempat/Tgl.Lahir : Sigli / 15 November 1959

Agama :Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Gampong Lampineung

Kecamatan Baitussalam Kabupaten Aceh besar

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lampineung Kecamatan Baitussalam
Kabupaten Aceh Besar, dan telah Meninggal Dunia pada Jam. 17.00 Wib, Hari Jum’at,
Tanggal, 01 Januari 2016, Tempat Rumah Kediaman Gampong Lampineung Kec. Baitussalam
Kabupaten Aceh Besar akibat sesak tiba-tiba.

Demikianlah surat keterangan Kematian ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lambada Lhok, 19 Agustus 2016

a/n. Kepala Puskesmas Baitussalam
Kepala Tata Usaha
Kabupaten Aceh Besar
 Maslan
Nip. 19651104 198711 1 004

LAILITA ROZA. Amd.Keb

Gampong Labuy Kecamatan Baitussalam Kabupaten Aceh Besar 23373

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Rahma Juita,S.ST Kecamatan Baitussalam Kabupaten Aceh
Besar, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Suryati
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Kontrak Dinas Pangan Aceh
Alamat : Gampong Kajhu,Kec.Baitussalam, Kab.Aceh Besar

Benar nama yang tersebut diatas berdasarkan hasil pemeriksaan kami dalam keadaan Hamil 9 bulan dan
perlu diberikan Istirahat kepadanya selama 10 ( Sepuluh ) Hari kerja terhitung sejak, 18 s/d 31 Agustus
2017

Demikianlah surat keterangan sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Aceh Besar, 16 Agustus 2017

Bidan
Kabupaten Aceh Besar

Rahma Juita,S.ST
Nip.19780202 200801 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAJHU KECAMATAN BAITUSSALAM
JL. LAKSAMANA MALAHAYATI KM.10,5 ACEH BESAR

Kepada Yth,

Laboratorium.................................................

di-

T e m p a t.

Assalamu’alaikum Wr, Wb,

Mohon Pemeriksaan Darah Rutin ( Hb, LED, Leukosit, Hitungan Jenis Leukosit, Golongan Darah,
Kadar Gula Darah sewaktu, Kolesterol ) dan Pemeriksaan Urine ( Makrokopis, Mikrokopis,
Protein, Glukosa, Planotest bagi wanita Pasangan Usia Subur ) Untuk kelengkapan syarat
kesehatan Calon Jama’ah Haji dengan :

N a m a :

U m u r :
 A l a m a t :

Atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam

= dr. Enny Satriana =

Nip. 19751022 200504 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAJHU KECAMATAN BAITUSSALAM
JL. LAKSAMANA MALAHAYATI KM.10,5 ACEH BESAR

Kepada Yth,

TS. SPESIALIS RADIOLOGI

di-

T e m p a t.
Assalamu’alaikum Wr, Wb,

Mohon Konsul Pemeriksaan Rontgen Thorax untuk kelengkapan syarat kesehatan bagi Calon
Jama’ah Haji dengan :

N a m a :

U m u r :

A l a m a t :

Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam

= dr. Enny Satriana =

Nip. 19751022 200604 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAJHU KECAMATAN BAITUSSALAM
JL. LAKSAMANA MALAHAYATI KM.10,5 ACEH BESAR
 Kepada Yth,

TS. SPESIALIS JANTUNG & PEMBULUH DARAH

di-

T e m p a t.

Assalamu’alaikum Wr, Wb,

Mohon Konsul Pemeriksaan EKG untuk kelengkapan syarat kesehatan bagi Calon Jama’ah Haji
dengan :

N a m a :

U m u r :

A l a m a t :

Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam

= dr. Enny Satriana =

Nip. 19751022 200504 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
Jln.Prof.A.Majid Ibrahim No.Telp.92186 Kode Pos 23911

KOTA JANTHO
PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
NOMOR : 823.3 / 102 / 2008

MASA PENELITIAN : April 2006 s/d Juni 2008

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Agustina Mulyawati, SKM
2 Nip / Nomor seri Karpeg 19710815 199203 2 009/F.411880
3 Tempat dan Tanggal Lahir Samalanga, 16 Agustus 1971
4 Jenis Kelamin Perempuan
5 Pendidikan Yang Telah Diperhitungkan Sarjana Kesehatan Masyarakat
Angka Kredit III/b
6 Pangkat dan Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk.I-III/b / 01 April 2006
7 Jabatan Tenaga Penyuluh Kesehatan Masyarakat Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
8 Masa Kerja Golongan a. Lama 11 Tahun 1 Bulan
b. Baru 13 Tahun 3 Bulan
9 Unit Kerja Puskesmas Kajhu Kab. Aceh Besar
II PENETAPAN LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a.Pendidikan
1) Pendidikan Sekolah dan Memperoleh Gelar/Ijazah 100,000 100.000
2) Pendidikan dan Pelatihan dan Mendapat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
b.Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat 72.498 72.498
c.Pengembangan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat 20.294 20.294
d.Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 192.792 192.792
2 UNSUR PENUNJANG
1.Penunjang Penyuluh Masy 10.147 10.147
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 10.147 10.147
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN JUMLAH UNSUR PENUNJANG 202.939 202.939
III Dapat dipertimbangkan untuk DINAIKKAN/DIANGKAT dalam Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
Dalam Pangkat / Golongan : Penata / III/c TMT : 01 Oktober 2008

DITETAPKAN DI : KOTA JANTHO

Asli Disampaikan kepada : PADA TANGGAL : 21 JULI 2006
Kepala Kantor Regional IV
Di –
Medan KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH BESAR

dr. HAMDANI OESMAN.M.KES

 Pembina Utama Muda
Nip. 19560229 198403 1 001

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1.Sdr : Agustina Mulyawati, SKM
2.Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes R.I di Jakarta
3.Kepala BKPP kab.Aceh Besar di Kota Jantho
4.Kepala Puskesmas Kajhu Kab.Aceh Besar
5.Sekretaris Tim Penilai Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN BAITUSSALAM
JL. LAKSAMANA MALAHAYATI KM.10,5 ACEH BESAR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 277 / PKM-BS / AB / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas Baitussalam kabupaten Aceh Besar,
dengan ini menerangkan bahwa benar yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Desi Arianti

Tempat / Tgl.Lahir : Teumanah / 08 Desember 2002

Pekerjaan : Siswi

Alamat : Gampong Kajhu Kecamatan Baitussalam Kabupaten Aceh Besar

Penderita Thalasemia B mayor, dan memeng seumur hidupnya membutuhkan transfusi darah yang
dilakukan di RSU Zainal Abidin Provinsi Aceh

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih

Lambada Lhok, 23 Mei 2016

 Dokter Pemeriksa
Puskesmas baitussalam
Kabupaten Aceh Besar

dr. Astuti Marisa

Nip. 19810715 201412 2 001