Surat Pernyataan Kerahasiaan Informasi Penelitian

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir:
Pekerjaan :
NIM :
Alamat Rumah :

Menyatakan dengan ini bahwa :

Seluruh informasi yang tercatat dan atau terangkum dalam rekam medis terkait baik yang
berwujud kertas (hardcopy), maupun tidak berwujud (softcopy) yang tersimpan dalam media
elektronik tidak akan disebarluaskan dan tidak akan disalin untuk disampaikan kepada individu,
badan/lembaga atau pihak ketiga lainnya yang tidak berhak tanpa ada persetujuan tertulis dari
pimipinan RS Islam Jakarta Pondok Kopi. Saya tidak akan menyampaikan informasi atau
membuat pernyataan, atau mengeluarkan dokumen apapun, atau menyampaikan secara tertulis
atau tercetak mengenai informasi pasien yang tertera/tercantum dalam rekam medis untuk
keperluan publikasi di media apapun tanpa persetujuan tertulis teriebih dahulu dari RS Islam
Jakarta Pondok Kopi. Dalam penggunaan subyek penelitian (rekam medis) identifikasi subyek
penelitian dilakukan dengan cara tidak mencantumkan identitas (anonimity) namun hanya
mencantumkan kode tertentu pada lembar pengumpulan data atau hasil penelitian yang disajikan.
Peneliti menjamin kerahasiaan hasil penelitian dari informasi yang berhubungan dengan
penelitian.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, .... , ............, 2021

Peneliti Utama

Materai
10.000

..................................
NIM. ........................