FORMULIR PENGISIAN DATA PRODI

DIII KEPERAWATAN
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Bengkulu 2020

I Data Pribadi
Nama ADJIE MAHLIANSYAH

Nama Panggilan AJI

NPM F0H020034

Tempat, Tanggal Lahir Bengkulu, 14 Oktober 2002

Agama Islam
Talang Tinggi Kabupaten Seluma Barat
Alamat

Jln. Iskandar 1 No. 29 RT. 010 RW. 004 Kelurahan Tengah

Alamat Domisili / Sekarang Padang Kecamatan Teluk Segara Kota Bengkulu

Asal Sekolah SMKS 18 Al-Yasir Bengkulu

SDN 04 Seluma, SMPN 26 Seluma, SMKS 18 Alyasir Bengkulu

Riwayat Pendidikan

Fakultas FMIPA
Program Studi (Prodi) D3 Keperawatan
Ingin lebih mendalami di bidang Keperawatan, dikarenakan saya
sudah ada Basic di Keperawatan dari SMK
Alasan Memilih Prodi

Ubah Pikiranmu dan Kau dapat Mengubah Dunia

Motto Hidup

Email / Facebook adjiemahliansyah@gmail.com / ajimahliansyah

 Nomor hp aktif 089506382821

Pernah Menjadi Ketua Osis tahun 2018/2019, SANS (Satgas

Pengalaman Organisasi Anti Narkoba Sekolah), Paskibraka, Pramuka

Pernah Juara 1 Lomba Sarapal Anam Antar Provinsi

Prestasi

TIDAK ADA
Penyakit yang diderita

II. Data Orangtua

Nama Ayah MAHDIRAN

Umur Ayah 42

Pekerjaan Ayah Petani

Penghasilan/Tahun Ayah 1.000.000

Nomor HP Ayah 081539350559

Nama Ibu CAMELLIA PUSPTA

Umur Ibu 41

Pekerjaan Ibu IRT (Ibu Rumah Tangga)

Penghasilan/Tahun Ibu Tidak ada

Nomor HP Ibu Tidak ada

Talang Tinggi, Kabupaten Seluma Barat
Alamat Orang Tua

III. Data Wali / Saudara yang bisa dihubungi di Bengkulu

Nama ROSLAINI

Umur 66 tahun

Pekerjaan Pensiunan

Nomor hp 089506382821
Jln. Iskandar 1 No.29 RT. 010 RW. 004 Kelurahan Tengah
Alamat Padang Kecamatan Teluk Segara Kota Bengkulu

Bengkulu, 23 September 2020

Yang Menyatakan,

( Adjie Mahliansyah )