FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

BULAN :
Nama Observer :
Nama Petugas :
Ruangan :
Indikator : Sebelum kontak dengan pasien
Setelah tindakan aseptik
Setelah kena cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan pasien
Setelah kontak dengan lingkungan pasien

Tindakan kebersihan tangan

No Tanggal No RM No NIK Nama Pasien Jenis Kelamin Tgl lahir
HR HW Tidak dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
BULAN :
Nama Observer :
Nama Petugas :
Ruangan :

Indikator yang di nilai

No Tanggal No RM No NIK Nama Pasien Jenis Kelamin Tgl lahir Penggunaan APD lengkap
Jumlah petugas yang di amati
sesuai indikasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20