Hal : Permohonan memperoleh

Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang
Di
Padang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Herin Sundari,A.Md,Far

No. STRTTK :
Tempat/Tgl Lahir : Bukittinggi / 28 Juni 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Farmasi
Tahun Lulusan : 2013
Alamat Rumah : Jl. Bantodarano, Kec Mandiangin Koto Selayan
Bukittinggi
Nama Sarana ke-1 : UPTD BKIM Provinsi Sumatera Barat
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 28 Gn. Pangilun Padang
Nomor HP : 081340399294
Email : rin_mudzz@yahoo.co.id

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIKTTK) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
889/Menkes/ Per/ V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi STRTTK
2. Surat Keterangan dari Pimpinan UPTD BKIM Provinsi Sumatera Barat
3. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis
Kefarmasian
4. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4
sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Padang, Oktober 2019

Pemohon

Herin Sundari,A.Md,Far
 SURAT KETERANGAN
No. /BKIM- SB/X/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Riena Sovianty, M.Kes

NIP : 19711029 200212 2 003

Jabatan : Kepala UPTD Balai Kesehatan Indera Masyarakat

Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Herin Sundari, A.Md, Far

NIP : 19920628 201903 2 014

Jabatan : Asisten Apoteker Terampil

Adalah benar bekerja di Unit tempat saya pimpin sebagai Asisten Apoteker di Unit
Farmasi UPTD Balai Kesehatan Indera Masyarakat ( BKIM) Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Barat.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat, untuk dipergunakan dalam permohonan
pengurusan Surat Rekomendasi PAFI cabang Padang.

Padang, 21 Oktober 2019

Kepala UPTD Balai Kesehatan Indera Masyarakat (BKIM)
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

dr. Riena Sovianty, M.Kes

NIP. 19711029 200212 2 003
 Nomor : 175/SK/PC.IAI-PDG/IV/2017

Padang, 3 April 2017

Nomor : 175/SK/PC.IAI-PDG/IV/2017

Padang, 3 April 2017

Nomor : 175/SK/PC.IAI-PDG/IV/2017

Padang, 3 April 2017

1110007320266

DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA BARAT

UPTD. BALAI KESEHATAN INDERA MASYARAKAT
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ATASAN
No. /BKIM- SB/ I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah in :

Nama : Dr. Lila Yanwar, MARS

NIP : 197203302002122001

Jabatan : Kepala UPTD Balai Kesehatan Indera Masyarakat

Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat.

Dengan ini menyatakan n bahwa :

Nama : Drs. Zulfastian, Apt

NIP : 196305231992031006

Tempat/Tanggal lahir : Padang, 23 Mei 1963

Jabatan : Apoteker Madya .

Adalah benar bekerja di Unit tempat saya pimpin sebagai Apoteker Penanggung
Jawab Unit Farmasi UPTD Balai Kesehatan Indera Masyarakat ( BKIM) Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Barat dan memberikan persetujuan kepada yang
bersangkutan untuk mengikuti pelatihan sebagai tenaga Surveior di Komisi
Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

Demikian Surat Pernyataan Persetujuan ini saya buat, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Padang, 22 Januari 2018

Kepala UPTD Balai Kesehatan Indera Masyarakat (BKIM)
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

Dr. Lila Yanwar, MARS

NIP. 197203302002122001

Jln. Gajah Mada No. 28 Gunung Pangilun Padang Telp. (0751) 7051924 Fax. (0751) 444702
Kode Pos- 25137