Puskesmas Grobogan

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWODADI 1
Jln. Gajah Mada No.1 Purwodadi Telp. (0292) 421541, Kode POS 58111
Email: puskesmas_purwodadi1@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN KEAKTIFAN BEKERJA

Nomor : 800/ 304 / 2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr ENDAH YULI RATNAWATI
NIP : 19740717 200604 2 019
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi 1
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Purwodadi 1
Instansi Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Grobogan
Dengan ini menyatakan, bahwa saudara :

Nomor register honorer : 1927062537
NIK / NUPTK : 3315135310810003
Nama : INDAH RATNA FERAWATI
Tempat/ Tanggal Lahir : Grobogan, 13 Oktober 1981
Pendidikan awal/tahun lulus : D-III Keperawatan/2003
Pendidikan akhir/ tgl lulus : S1 Keperawatan/ 3 Februari 2007
Tugas pekerjakan yang : Perawat Terampil
dilaksanaakan saat ini
Alamat : Jl Jajar Raya No 18 Rt 2 Rw 1 Purwodadi,
Grobogan.
Nomor HP : 0895390886962
1. Sejak diangkat sebagai tenaga kesehatan mulai tanggal 5 Januari 2004

sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus
menerus.
2. SK pengangkatan / tugas tenaga honorer / wiyata dan berkas pendukung
tidak terdapat pemalsuan ataupun unsur rekayasa apapun.
3. Dalam melaksanakan tugas sebagai tenaga honorer telah menunjukkan
disiplin dan mempunyai integritas yang tinggi.
4. Memenuhi syarat untuk mengikuti pendaftaran PPPK sesuai persyaratan
Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 2 Tahun 2019 tentang Pengadaan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Guru, Dosen, Tenaga
Kesehatan, Penyuluh Pertanian.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan
yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
Purwodadi, 15 Februari 2019
Yang Membuat Pernyataan
KELAPA DINAS KESEHATAN KEPALA UPTD PUSKEMAS

KABUPATEN GROBOGAN PURWODADI 1
Dr. SLAMET WIDODO Dr. ENDAH YULI RATNAWATI

Pembina Tk I / IV b Pembina / IV a
NIP. 19640627 198910 1 001 NIP.19740717 200604 2 019
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ 304 / 2019

NIP : 19740717 200604 2 019

NIK / NUPTK : 3315135310810003
Nama : INDAH RATNA FERAWATI
Tempat/ Tanggal Lahir : Grobogan, 13 Oktober 1981
Pendidikan akhir/ tgl lulus : S1 Keperawatan/ 3 Februari 2007
Alamat : Jl Jajar Raya No 18 Rt 2 Rw 1 Purwodadi,
Grobogan.
Nomor HP : 0895390886962
1. Sejak diangkat sebagai tenaga kesehatan mulai tanggal 5 Januari 2004 sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus
menerus.

KEPALA UPTD PUSKEMAS

PURWODADI 1
Dr. ENDAH YULI RATNAWATI

Pembina / IV a
NIP.19740717 200604 2 019
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ 306 / 2019

NIP : 19740717 200604 2 019

NIK / NUPTK : 3315134102800003
Nama : SUSANA
Tempat/ Tanggal Lahir : Grobogan, I Februari 1980
Pendidikan akhir/ tgl lulus : D-III Keperawatan/ 13 Oktober 2003
Alamat : Desa Pulongrambe Rt 1/Rw 1 Kecamatan
Tawangharjo Kab. Grobogan
Nomor HP : 081325522087
1. Sejak diangkat sebagai tenaga kesehatan mulai tanggal 11 November 2005

menerus.



NIP. 19640627 198910 1 001 NIP.19740717 200604 2 019
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ 306 / 2019

NIP : 19740717 200604 2 019

NIK / NUPTK : 3315134102800003
Nama : SUSANA
Tempat/ Tanggal Lahir : Grobogan, I Februari 1980
Alamat : Desa Pulongrambe Rt 1/Rw 1 Kecamatan
Tawangharjo Kab. Grobogan
Nomor HP : 081325522087
1. Sejak diangkat sebagai tenaga kesehatan mulai tanggal 11 November 2005

menerus.


PURWODADI 1

Pembina / IV a
NIP.19740717 200604 2 019
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ 305 / 2019

NIP : 19740717 200604 2 019

NIK / NUPTK : 3315135512810004
Nama : DENNY SUPROBONINGSIH
Tempat/ Tanggal Lahir : Grobogan, 15 Desember 1981
Alamat : Lingkungan Plendungan Rt 5 / Rw 1 Kuripan,
Purwodadi, Grobogan.
Nomor HP : 085865121981

menerus.



NIP. 19640627 198910 1 001 NIP.19740717 200604 2 019
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ 305 / 2019

NIP : 19740717 200604 2 019

NIK / NUPTK : 3315135512810004
Nama : DENNY SUPROBONINGSIH
Tempat/ Tanggal Lahir : Grobogan, 15 Desember 1981
Alamat : Lingkungan Plendungan Rt 5 / Rw 1 Kuripan,
Purwodadi, Grobogan.
Nomor HP : 085865121981

menerus.


PURWODADI 1

Pembina / IV a
NIP.19740717 200604 2 019
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nomor Register Honorer :
NIK/ NUPTK :
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan Awal / Tahun Lulus :
Pendidikan Akhir / Tanggal Lulus :
Unit Kerja :
Tugas Pekerjaan yang :
dilaksanakan saat ini
alamat :
nomor HP :
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga kesehatan mulai tanggal sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugas sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin
dan mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dibatalkan pengangkatan PPPK apabila lolos seleksi PPPK dan
atau diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Yang membuat pernyataan
…………………………..
DINAS KESEHATAN

Puskesmas Grobogan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Grobogan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

SURAT PERNYATAAN KEAKTIFAN BEKERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan, bahwa saudara :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga kesehatan mulai tanggal 5 Januari 2004

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-

Purwodadi, 15 Februari 2019

Yang Membuat Pernyataan

KELAPA DINAS KESEHATAN KEPALA UPTD PUSKEMAS

Dr. SLAMET WIDODO Dr. ENDAH YULI RATNAWATI

SURAT PERNYATAAN KEAKTIFAN BEKERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan, bahwa saudara :

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-

Purwodadi, 15 Februari 2019

Yang Membuat Pernyataan

KEPALA UPTD PUSKEMAS

Dr. ENDAH YULI RATNAWATI

SURAT PERNYATAAN KEAKTIFAN BEKERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan, bahwa saudara :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga kesehatan mulai tanggal 11 November 2005

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-

Purwodadi, 15 Februari 2019

Yang Membuat Pernyataan

KELAPA DINAS KESEHATAN KEPALA UPTD PUSKEMAS

Dr. SLAMET WIDODO Dr. ENDAH YULI RATNAWATI

SURAT PERNYATAAN KEAKTIFAN BEKERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan, bahwa saudara :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga kesehatan mulai tanggal 11 November 2005

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-

Purwodadi, 15 Februari 2019

Yang Membuat Pernyataan

KEPALA UPTD PUSKEMAS

Dr. ENDAH YULI RATNAWATI

SURAT PERNYATAAN KEAKTIFAN BEKERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan, bahwa saudara :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga kesehatan mulai tanggal 5 Januari 2004

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-

Purwodadi, 15 Februari 2019

Yang Membuat Pernyataan

KELAPA DINAS KESEHATAN KEPALA UPTD PUSKEMAS

Dr. SLAMET WIDODO Dr. ENDAH YULI RATNAWATI

SURAT PERNYATAAN KEAKTIFAN BEKERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan, bahwa saudara :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga kesehatan mulai tanggal 5 Januari 2004

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-

Purwodadi, 15 Februari 2019

Yang Membuat Pernyataan

KEPALA UPTD PUSKEMAS

Dr. ENDAH YULI RATNAWATI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

dengan ini menyatakan bahwa :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

Purwodadi, 15 Februari 2019

Anda mungkin juga menyukai