FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth :

Ketua DPD PPNI Kabupaten Grobogan

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : CaturWarih Andriastuti, S.Kep, Ns
Alamat : Jl. Jalak Rt 04 Rw 21Purwodadi
Tempat, tanggal lahir : Pati 30 Desember 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan Perawat tahun: 2004
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Gadjah Mada (UGM) Yogyakarta
NIRA PPNI : 33150030509
No STR : 14 01 7 1 1 12-0265858
Tanggal kadaluarsa STR :30 desember 2017

Dengan ini mengajukan pernohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan Verifikasi SKP.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Salinan KTP
2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA)PPNI
3. Salinan lunas iuran keanggotaan sampai dengan tahun berjalan
4. STR asli dan salinanya
5. Pas foto ukuran 4x6 cm berwarna 2 lembar
6. Surat pernyataan