Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO


UPT PUSKESMAS BUBUTAN
Alamat : Jl. Congot Km.17 DesaBubutanKecamatanPurwodadi – PurworejoTelp: ( 0275 ) 756075

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Riyo Suhardono

NIP : 19710418 200312 1 005

Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pembina / IV a

Unit Kerja : UPT Puskesmas Bubutan

Menyatakan Bahwa :

Nama : Sudarsono, AMK

NIP : 19810508 201406 1 001

Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pengatur Tk. I / II d / 1 Oktober 2017

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Kerja : UPT Puskesmas Bubutan

Telah melakukan Pelayanan Keperawatan, Kegiatan Pengembangan Profesi Keperawatan


serta Kegiatan Penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen portofolio yang dilampirkan
dalam persyaratan ujian kompetensi jenjang jabatan fungsional.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, 15 Maret 2019


Kepala UPT Puskesmas Bubutan

dr. Riyo Suhardono


NIP. 19710418 200312 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO
UPT PUSKESMAS BUBUTAN
Alamat : Jl. Congot Km.17 DesaBubutanKecamatanPurwodadi – PurworejoTelp: ( 0275 ) 756075

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Riyo Suhardono
NIP : 19710418 200312 1 005
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata Tingkat I / IIId
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bubutan

Menyatakan Bahwa :

Nama : Endang Isneniningsih, AMK


NIP : 19840705 201101 2 012
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pengatur / II c / 1 Januari 2011
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bubutan

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan yang telah didokumentasikan dalam


bentuk asuhan keperawatan sebagai berikut :

1. Semester I tanggal 1 Januari s/d 30 Juni 2012 : 10 Asuhan Keperawatan


2. SemesterIItanggal 1 Julis/d 31 Desember 2012 : 10 Asuhan Keperawatan

Demikianpernyataan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT PuskesmasBubutan


Purwodadi

dr.RiyoSuhardono
NIP. 19710418 200312 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO
UPT PUSKESMAS BUBUTAN
Alamat : Jl. Congot Km.17 DesaBubutanKecamatanPurwodadi – PurworejoTelp: ( 0275 ) 756075

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Riyo Suhardono

NIP : 19710418 200312 1 005

Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pembina / IV a

Unit Kerja : UPT Puskesmas Bubutan

Menyatakan Bahwa :

Nama : Ika Rusmawati, AMK

NIP : 19830323 201406 2 005

Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pengatur Tk. I / II d / 1 Oktober 2017

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Kerja : UPT Puskesmas Bubutan

Telah melakukan Pelayanan Keperawatan, Kegiatan Pengembangan Profesi Keperawatan


serta Kegiatan Penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen portofolio yang dilampirkan
dalam persyaratan ujian kompetensi jenjang jabatan fungsional.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, 15 Maret 2019


Kepala UPT Puskesmas Bubutan

dr. Riyo Suhardono


NIP. 19710418 200312 1 005

Anda mungkin juga menyukai