Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Dan Daftar Nilai

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PITURUH
Jl. Klepu Pituruh Km. 4 Tlp : (0275)6451039 kode Pos 54263
Email : puskesmaspituruh@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN/ TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
Yg bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ch. Dorothyningrum
NIP : 197111142002122007
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina / IV a.
Jabatan : Kepala UPT PuskesmasPituruh
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pituruh
Menyatakan bahwa :
Nama : drg. Sri Rejeki Retno Pamungkas
NIP : 197204282003122002
Pangkat/Gol ruang/TMT : Pembina / IV a
Jabatan : Dokter Gigi Madyas
Unit kerja : UPT Puskesmas Pituruh
Telah mengikuti pendidikan formal/pendidikan dan pelatihan jabatan Fungsiona Perawat Gigi sebagai berikut:
Jumlah Volume Angka Keterangan/

No Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan Tanggal Satuan Hasil Jumlah AK
Kegiatan Kredit Bukti Fisik
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purworejo, 30 Juni 2016

Kepala UPT Puskesmas Pituruh
dr.Ch.Dorothyningrum
NIP. 19711114 200212 2 007
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 197111142002122007
Menyatakan bahwa :
NIP : 197204282003122002
Telah melakukan kegiatanpenunjang perawatan gigi sebagai berikut :


NIP. 19711114 200212 2 007
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG DOKTER GIGI

NIP : 197111142002122007
Menyatakan bahwa :
NIP : 197204282003122002
Telah melakukan kegiatanpenunjang perawatan gigi sebagai berikut :


NIP. 19711114 200212 2 007
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NIP : 197111142002122007
Menyatakan bahwa :
NIP : 197204282003122002
Telah melakukan kegiatan pelayanan Asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan Tanggal Satuan Hasil
1 Melakukan kunjungan/visite pada pasien rawat inap 1 Januari- Tiap 10 pasien (0,09) ada
30-Jun-16
2 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 1 Januari- Laporan (0,6) ada
30-Jun-16
3 Menganalisa data dalam rangka pengamatan epidemiologi 1 Januari- Laporan (0,6) ada
penyakit gigi dan mulut 30-Jun-16
4 Membuat catatan medik gigi & mulut pasien rawat jalan 1 Januari- Tiap 10 pasien (0,04) ada
30-Jun-16
5 Membuat catatan medik gigi & mulut pasien rawat inap 1 Januari- Tiap 10 pasien (0,06) ada
30-Jun-16
6 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 Januari- Tiap 10 pasien (0,11) ada
30-Jun-16
7 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 Januari- Tiap 10 pasien (0,08) ada
30-Jun-16
8 Pelayanan kesehatan untuk satu tingkat dibawah/di ayas
jenjang jabatannya:
A. Melakukan pelayanan medik dan mulut umum 1 Januari- Tiap 10 pasien(0,044) ada
rawat jalan tingkat pertama 30-Jun-16
B. Melakukan pelayanan medik gigi & mulut 1 Januari- Tiap 10 pasien (0,03) ada
spesialistik rawat jalan tingkat pertama 30-Jun-16
C. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan 1 Januari- Tiap 10 kasus (0,13) ada
mulut oleh dokter gigi umum tingkat sederhana 30-Jun-16
JUMLAH
NIP. 19711114 200212 2 007
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK
PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKAT DOKTER GIGI
JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT DOKTER GIG
DOKTER GIGI DOKTER GIGI DOKTER GIGI

DOKTER GIGI MADYA
NO UNSUR PERSENTASE PERTAMA MUDA UTAMA
III B III C IIID IV A IV B IV C IV E IV D

1. UNSUR UTAMA
A. Pendidikan 120 160 240 320 440 560 680 840
80 %
B. Pelayanan Kebidanan
C. Pengembangan Profesi
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang mendukung
pelaksanaan tugas dokter 20 % 30 40 60 80 110 140 170 210
Gigi
J U M LAH 100% 150 200 300 400 550 700 850 1050

Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Dan Daftar Nilai

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Dan Daftar Nilai

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

Yg bertanda tangan dibawah ini :

Jumlah Volume Angka Keterangan/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, 30 Juni 2016

Yg bertanda tangan dibawah ini :

Unit kerja : UPT Puskesmas Pituruh

Telah melakukan kegiatanpenunjang perawatan gigi sebagai berikut :

Jumlah Volume Angka Keterangan/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yg bertanda tangan dibawah ini :

Pangkat/Gol ruang/TMT : Pembina / IV a

Jabatan : Dokter Gigi Madyas

Unit kerja : UPT Puskesmas Pituruh

Telah melakukan kegiatanpenunjang perawatan gigi sebagai berikut :

Jumlah Volume Angka Keterangan/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yg bertanda tangan dibawah ini :

Pangkat/Gol ruang/TMT : Pembina / IV a

Jabatan : Dokter Gigi Madyas

Unit kerja : UPT Puskesmas Pituruh

Jumlah Volume Angka Keterangan/

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT DOKTER GIG

DOKTER GIGI DOKTER GIGI DOKTER GIGI

III B III C IIID IV A IV B IV C IV E IV D

Anda mungkin juga menyukai