Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Supriyanto
NIP : 19680304 200801 1 008
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Bejen
Menyatakan bahwa
Nama : Vivi Suryoningrum
NIP : 19791203 201406 2 004
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Perawat
Unit kerja : Puskesmas Bejen

Telah berperan serta dalam pengabdian masyarakat sebagai berikut :

ANGKA
NO KEGIATAN TANGGAL TEMPAT KETERANGAN
KREDIT

JUMLAH

Demikian pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bejen,
Kepala Puskesmas Bejen

CATATAN TIM PENILAI dr. Supriyanto


NIP. 19680304 200801 1008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Supriyanto
NIP : 19680304 200801 1 008
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Bejen
Menyatakan bahwa
Nama : Kristian Adhy Nugroho
NIP : 19830223 201406 1 002
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Perawat
Unit kerja : Puskesmas Bejen

Telah berperan serta dalam pengabdian masyarakat sebagai berikut :

ANGKA
NO KEGIATAN TANGGAL TEMPAT KETERANGAN
KREDIT

JUMLAH

Demikian pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bejen,
Kepala Puskesmas Bejen

CATATAN TIM PENILAI dr. Supriyanto


NIP. 19680304 200801 1008

Anda mungkin juga menyukai