SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama peserta :Yuliatun,Amd.Kep
2. NIP : 198709172011012006
3. Jenis jabatan fungsional yang dituju : Perawat Penyelia
4. Jenjang jabatan fungsional sekarang : Perawat Mahir
5. Jenis kelamin : Perempuan
6. Tempat, tanggal lahir : Pati,17 September 1987
7. Pendidikan terakhir : D3 Keperawatan
8. Instansi bekerja
a. Nama instansi kerja : UPT RSUD Kayen Pati
b. Unit kerja : Ruang Cendana Perinatologi
c. Alamat instansi kerja : Jln. Rumah Sakit No 1 Kayen Pati
d. Kabupaten / kota : Pati
e. Propinsi : Jawa tengah
f. Nomor telp. Instansi kerja (0295) 4101295
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dari bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini
benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti
fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Pati, Januari 2022

Peserta Uji Kompetensi

Yuliatun,Amd.Kep
NIP. 198709172011012006

Mengetahui

Direktur UPT RSUD Kayen Pati Kepala Bidang Keperawatan

dr. Ali Muslihin, MM. Rujianto, S. Kep., Ns.

NIP. 19670804 200212 1 005 NIP.197805022006041005

Perihal : Permohonan Uji Kompetensi

 Jabatan Fungsional Perawat
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Pemkab Pati
Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
Dinkes Pemkab Pati
Di Pati
DenganHormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Yuliatun,Amd.Kep
NIP : 198709172011012006
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I/ III B
Jabatan : Perawat Mahir
Instansi : UPT RSUD Kayen
No. HP/ Email : 081226305925/atunyuli979@gmail.com
Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan ujian kompetensi
jabatan fungsional kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi peserta uji
kompetensi jabatan fungsional perawat pada periode VI Bulan Oktober Tahun 2022.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Bukti registrasi online
2. Surat Permohonan Uji Kompetensi
3. Surat Rekomendasi dari Rumah Sakit
4. FC SKP 2020 dan 2021
5. FC SK JabatanFungsional Perawat terakhir
6. FC SK Pangkat Terakhir
7. FC Ijazah Terakhir
8. FC STR Yang Berlaku
9. Surat Keterangan Formasi Jabatan dari Instansi / SP Peta Jabatan
10. Surat Pernyataan Peserta Uji Kompetensi
11. Lembar target SKP 2022
12. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
13. Surat tugas
14. FC Logbook/BCP
15. Lembar Unit Kompetensi Jabatan /Butir Kegiatan
16. Dokumen Portofolio Sesuai Dengan Butir Kegiatan
Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini dihaturkan terima kasih.

Pati, Januari 2022

Pemohon

(Yuliatun,Amd.Kep)
NIP. 198806022010012023
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Rujianto, S. Kep., Ns.
NIP : 197805022006041005
Pangkat/Golongan : Penata / III
Jabatan : Kasie Keperawatan UPT RSUD Kayen Pati
Menyatakan Bahwa :
Nama : Yuliatun,Amd.Kep
NIP : 198709172011012006
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I/ III B
Jabatan : Peawat Mahir
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, pengembangan profesi, pendidikan
dan pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen portofolio yang
dilampirkan dalam persyaratan ujian kompetensi jenjang jabatan perawat Periode VI Bulan
Oktober Tahun 2022 ini.
Demikian surat pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, Januari 2022

Kasie Keperawatan UPT RSUD Kayen Pati

Rujianto, S. Kep., Ns.

NIP 197805022006041005