PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No. 22 RT 05, Kel. Durian Depun, Kec. Merigi
KEPAHIANG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :445/ /DD/I/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H.MUTOHARI, S.ST.,MH

NIP : 19780515 200604 1 019
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III C
Jabatan : Kepala BLUD UPT Puskesmas Rawat Inap
Durian Depun

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : drg. Christian agung prasetya

2. Surat Perjanjian Kerja :
a. Pejabat Yang Mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan
b. Nomor :
c. Tanggal : 01 Januari 2021
d. Tanggal Mulai Berlakunya : 01 Januari 2021

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 Januari 2021 sebagai Dokter
Gigi di BLUD UPT Puskesmas Rawat Inap Durian Depun.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila di kemudian hari surat pernyataan ini
ternyata tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di : Durian Depun

Pada tanggal : 01 Januari 2021

Kepala BLUD UPT Puskesmas

Rawat Inap Durian Depun

H.MUTOHARI, S.ST., MH
NIP. 19780515 200604 1 019

Tembusan :
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No. 22 RT 05, Kel. Durian Depun, Kec. Merigi
KEPAHIANG

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :445/ /DD/I/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H.MUTOHARI, S.ST.,MH

NIP : 19780515 200604 1 019
Jabatan : Kepala BLUD UPT Puskesmas Rawat Inap
Durian Depun

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

Nama : drg. Christian agung prasetya

Tempat dinas : BLUD UPT Puskesmas Rawat Inap Durian Depun

Bahwa benar yang bersangkutan di atas masih melaksanakan tugas di BLUD UPT
Puskesmas Rawat Inap Durian Depun pada bulan januari 2021, masih aktif dan tidak
bermasalah.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Durian Depun, januari 2021

Kepala BLUD UPT Puskesmas
Rawat Inap Durian Depun

H.MUTOHARI, S.ST., MH
NIP. 19780515 200604 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No. 22 RT 05, Kel. Durian Depun, Kec. Merigi
KEPAHIANG

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :445/ /DD/I/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H.MUTOHARI, S.ST.,MH

NIP : 19780515 200604 1 019
Jabatan : Kepala BLUD UPT Puskesmas Rawat Inap
Durian Depun

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

Nama : drg. Christian agung prasetya

Tempat dinas : BLUD UPT Puskesmas Rawat Inap Durian Depun

Bahwa benar yang bersangkutan di atas masih melaksanakan tugas di BLUD UPT
Puskesmas Rawat Inap Durian Depun pada bulan Februari 2021, masih aktif dan tidak
bermasalah.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Durian Depun, Februari 2021

Kepala BLUD UPT Puskesmas
Rawat Inap Durian Depun

H.MUTOHARI, S.ST., MH
NIP. 19780515 200604 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No. 22 RT 05, Kel. Durian Depun, Kec. Merigi
KEPAHIANG

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :445/ /DD/I/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H.MUTOHARI, S.ST.,MH

NIP : 19780515 200604 1 019
Jabatan : Kepala BLUD UPT Puskesmas Rawat Inap
Durian Depun

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

Nama : drg. Christian agung prasetya

Tempat dinas : BLUD UPT Puskesmas Rawat Inap Durian Depun

Bahwa benar yang bersangkutan di atas masih melaksanakan tugas di BLUD UPT
Puskesmas Rawat Inap Durian Depun pada bulan Maret 2021, masih aktif dan tidak
bermasalah.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Durian Depun, Maret 2021

Kepala BLUD UPT Puskesmas
Rawat Inap Durian Depun

H.MUTOHARI, S.ST., MH
NIP. 19780515 200604 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No. 22 RT 05, Kel. Durian Depun, Kec. Merigi
KEPAHIANG