PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PROPPO
JL. Raya Proppo, Telp. (0324) 339045
Email: pkmproppo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ATASAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bambang Budiyono, S.Kep.MM

NIP : 19690104 199102 1 003

Pangkat / Golongan : Penata Tk I / III D

Jabatan : Kepala UPT

Unit Kerja : UPT Puskesmas Proppo

Menerangkan bahwa :

Nama : Dr. Alicia Dewi Pratita

NIP :

Pangkat / Golongan :

Jabatan : Dokter Umum

Unit Kerja : UPT Puskesmas Proppo

Sampai saat ini masih aktif bekerja di Puskesmas Proppo dan kami memberikan
persetujuan untuk menjalankan Praktik dokter/dokter gigi di luar jam kedinasan dengan
tempat praktik :

1. Dusun Laok Somor Desa Pangurayan Kec. Proppo

2. ...................................................................................

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
untuk mendapatkan Surat Izin Praktik dokter/dokter gigi dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Pamekasan,

Yang Menyatakan.

Kepala UPT Puskesmas Proppo Pamekasan

Bambang Budiyono, S.Kep.MM

NIP. 19690104 199102 1 003