Laporan Kasus

OLEH :
I Gede Pramana Yogi Angestu (18710154)
Mufaru Guhmansa (18710122)
PEMBIMBING :
dr. Sugeng Wijanto Sp.S

SMF ILMU PENYAKIT SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN WIJAYA KUSUMA SURABAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO
2019
 IDENTITAS

Nama : Tn. S
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Mutiara Citra Graha
Sidoarjo
Pekerjaan : Pensiunan
Status : Menikah
Tanggal MRS : 14 Mei 2019
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2019
2
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada pagi hari tanggal 14/5/2019 pukul 5.30 WIB pasien
terjatuh sesaat setelah bangun tidur, lalu pasien mengalami Pelo,
serta tangan dan kaki kanan mengalami kesemutan, tetapi masih
bisa duduk dan berjalan. Pada sore hari pukul 16.30 WIB (5 jam
SMRS) tangan dan kaki kanan pasien tidak bisa digerakkan,
pasien tidak bisa duduk dan berjalan. Tidak ada sakit kepala,
mual, muntah maupun kejang.

3
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

• Hipertensi : +
Di keluarga tidak ada yang
• Stroke :-
mempunyai penyakit yang
• Diabetes :+
sama dengan pasien HT
• Jantung : Disangkal
disangkal, DM disangkal
• Asma : Disangkal

Riwayat Pengobatan Riwayat Kebiasaan

• Merokok : Disangkal
• Tidak ada • Olahraga : Jarang
berolahraga
• Mengangkat beban berat :
disangkal
• Komsumsi : Sering ngopi dan
makan gorengan

4
 STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis
TTV
Tekanan darah : 190/100 mmHg
Nadi : 86 x/menit (reguler)
Suhu : 36,6 oC
Respirasi : 20 x/menit
5
Kepala
Mata : Anemia (-) Ikterus (-)
Hidung : Dypsneu (-)
Mulut : Cyanosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)/(-)
Thorax
Cor : S1 S2 Tunggal reguler.
Murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-

6
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh lapangan
abdomen, shifting dullnes (-),
meteorismus (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali
(-), spleenomegali (-)
Ekstremitas
Akral hangat kering merah
Superior +/+ inferior +/+
Edema
Superior -/- inferior -/- 7
 Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 4-5-6
Meningeal Sign :
• Kaku kuduk (-)
• Brudzinski I (-)
• Brudzinski II (-)
• Brudzinski III (-)
• Brudzinski IV (-)
• Kernig’s (-)

8
 Pemeriksaan Nervus Cranialis
Nervus I Olfaktorius
• Hiposmia / Anosmia : tidak dilakukan
• Parosmia : tidak dilakukan

Nervus II Optikus
• Tajam Penglihatan : kesan normal
• Lapangan Pandang : normal
• Melihat Warna : tidak dilakukan
• Funduskopi : tidak dilakukan
9
Nervus III Okulomotorius, Troclearis IV, Abducens VI
Kedudukan Bola Mata : ditengah / ditengah
Exopthalmus : -/-
Ptosis : -/-
Pergerakan Bola Mata
• Nasal : dalam batas normal
• Temporal : dalam batas normal
• Frontal : dalam batas normal
• Bawah : dalam batas normal
• Temporal Bawah : dalam batas normal
Pupil
• Bentuk : bulat / bulat
• Diameter : 3mm / 3mm
• R. Cahaya Direct : + / +
• R. Cahaya Indirect :+/+

10
Nervus V Trigeminus
• Motorik
• Otot temporalis : dalam batas normal
• Otot Maseter : dalam batas normal
• Sensorik : dalam batas normal
• Reflex Kornea : +/+

11
Nervus VII Facialis
Waktu Diam
oKerutan Dahi : simetris
oTinggi Alis : simetris
oSudut Mata : simetris
oLipatan Nasolabial : simetris
oSudut Mulut : tidak simetris
Waktu Bergerak
oKerutan dahi : normal / normal
oMenutup mata : normal / normal
oMemperlihatkan gigi: tidak normal / normal
Sensorik Pengecapan
oManis : tidak dilakukan
oAsam: tidak dilakukan
oAsin : tidak dilakukan
oPahit : tidak dilakukan 12
Nervus VIII Vestibulo Choclearis
Vestibularis
o Nystagmus : tidak dilakukan
Choclearis
o Rinne : tidak dilakukan
o Weber : tidak dilakukan
o Schawabach : tidak dilakukan

Nervus IX Glossopharingeus dan Nervus X Vagus

Motorik
o Suara : kesan pelo
o Kedudukan arcus faring : normal
o Kedudukan uvula : ditengah
o Pergerakan arcus faring : normal
Sensorik
o Reflek muntah : (+)
o Pengecapan 1/3 bawah lidah : tidak dilakukan 13
Nervus XI Aksesorius
 Mengangkat bahu : normal
 Memalingkan kepala : normal

Nervus XII Hipoglosus

 Kedudukan lidah saat istirahat: normal
 Kedudukan lidah saat dijulurkan : normal
 Atrofi : (-)
 Fasikulasi : (-)
 Kekuatan lidah menahan mukosa pipi: normal/normal

14
 SISTEM MOTORIK
Kekuatan Otot Lengan Dextra Sinistra
M . Bicep 0 5
M. Tricep 0 5
Flexi Sendi Pergelangan Tangan 0 5
Ekstensi sendi pergelangan tangan 0 5
Membuka jari tangan 0 5
Menutup Jari tangan 0 5

15
Kekuatan otot tungkai Dextra Sinistra
Ekstensi sendi coxae 0 5
Fleksi sendi coxae 0 5
Fleksi sendi lutut 0 5
Ekstensi sendi lutut 0 5
Fleksi plantar pedis 0 5
Ekstensi plantar pedis 0 5

16
 SISTEM SENSORIK
Eksteroseptik Lengan tubuh tungkai
Rasa nyeri Hemihipestesi D Normal Hemihipestesi D
superfisial
Rasa suhu tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan
Rasa raba ringan Hemihipestesi D Normal Hemihipestesi D

Proprioseptik
Rasa dalam Tidak dilakukan
Rasa getar Tidak dilakukan

17
 Interoseptik
Reffered Pain Tidak dilakukan

Besar Otot Lengan Tungkai

Atrofi otot (-) (-)

Palpasi Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Nyeri (-) (-) (-) (-)
Kontraktur ( - ) (-) (-) (-)

Palpasi Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Hipotonik (-) (-) (-) (-)
Spastik (-) (-) (-) (-)
Rigid (-) (-) (-) (-)
18
Gerakan Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Involunter
Tremor saat (-) (-) (-) (-)
istirahat
Tremor saat (-) (-) (-) (-)
gerak
Atetosis (-) (-) (-) (-)
Mioklonik (-) (-) (-) (-)

19
 Reflek Fisiologi
Reflek Supraumbilic Umbilical infraumbilical
superficial al
Reflek dinding -/- -/- -/-
perut
Reflek Tidak dilakukan
kremaster
Reflek gluteal Tidak dilakukan

Reflek Tendon Dextra Sinistra

BPR +2 +2
TPR +2 +2
KPR +2 +2
APR +2 +2

20
 Reflek patologis
Kanan Kiri
Babinski + +
Chadock - -
Hoffman - -
Tromner - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Rossolimo - -
Gonda - -
Stransky - -

21
SIRIRAJ SCORE

(2.5 x kesadaran) + (2x muntah) + (2 x nyeri kepala)

+ (0,1 x TDD) – (3x tanda atheroma) – 12
= (2,5 x 0) + (2x0) + (2x0) + (0,1 x 100) –
(3x0) – 12
= 0 + 0 + 0 + 10 - 0 -12
= -2 (CVA Infark)
 RESUME

S : Pasien laki laki usia 68 tahun datang dengan keluhan tangan dan
kaki kanan tidak bisa digerakkan pada pukul 16.30 WIB atau 5 jam
sebelum masuk rumah sakit. Pada pagi hari sebelum tangan dan
kaki tidak bisa digerakkan, pasien sempat terjatuh sesaat setelah
bangun tidur lalu pasien mengeluh bicaranya menjadi pelo serta
tangan dan kaki kanan kesemutan.

RPD : HT (+), DM (+)

RPK : -

RPO : -

R. Kebiasaan : Sering minum kopi dan makan gorengan

23
O : Status Internus :
KU :Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 4-5-6
Tekanan Darah : 190/100 mmHg
Nadi : 86 x/menit, reguler
Suhu : 36,6 ◦C
RR : 20 x/menit
Status Generalis : dbn

24
Status Neurologis

Meningeal Sign : Kaku kuduk - Motorik : 0 5

Brudzinski I/II -/- 0 5
Sensorik : Hemihipestesi D
N.cranialis :
• N. VII (hemiperese D tipe
R. Fisiologi : BPR +2|+2
central) TPR +2|+2
• N. XII (dbn)
KPR +2|+2
APR +2|+2
R. Patologi : Babinsky +/+
Hoffman -/-
Chaddock -/- Tromn
-/-
25
A : Diagnosis Klinis : Hemiplegi D
Diagnosis Topis : Subkorteks
Diagnosis Etiologi : CVA Infark

Deferential Diagnosis : -
-
P : Planning diagnosis : CT Scan

Planning terapi :
• Inf. Pz 21tpm
• Inj. Piracetam 4 x 3 gram
• Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
• Inj. Mecobalamin 2 x 500 mcg

26
Planning Edukasi
o Menjelaskan pasien tentang penyakitnya

o Menjelaskan pasien tentang pengobatan yang akan

diterima
o Menjelaskan pasien tentang komplikasi yang mungkin

terjadi

Monitoring :
• Keluhan Pasien
• Tingkat kesadaran pasien
• Vital Sign
• Efek Terapi

27
CT- Scan

Hasil : CT Scan
Kepala tanpa kontras
saat ini tak tampak
kelainan

28
Terima Kasih
29