DMK JANTUNG

Nike Salindri / 18710119

Pembimbing : dr. Umira, Sp. JP

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. TP
Umur : 58 tahun
Status Kawin : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : P. Jati, Sidoarjo
No RM : 1821453
Tgl MRS : 08-10-2020
Tgl Pemeriksaan : 09-10-2020
Keluhan Utama :

Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien laki-laki usia 58 tahun datang ke IGD RSUD Sidoarjo dalam

keadaan sadar dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari lalu dengan
keluhan yang semakin memberat smrs. Awalnya,  1 minggu yang lalu
pasien sering mengeluh sesak saat beraktivitas ringan. Pasien juga
mengeluh sering bangun saat tidur karena sesaknya kambuh dan saat
tidur pasien harus menggunakan bantal tinggi.
Pasien juga mengeluh nyeri dada seperti ditusuk-tusuk, keluhan
disertai muntah tetapi tidak sampai muntah. Nyeri dirasakan sampai ke
lengan atas. Nyeri timbul secara tiba-tiba. Pasien merasakan badan terasa
lemas dan pusing. Pasien tidak ada keluhan dada berdebar-debar, adanya
keringat dingin dan tidak pingsan. Menurut keterangan pasien, pasien
tidak rutin kontrol ke Poli dan tidak teratur minum obat.
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Hipertensi (+)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat PJK (+) sudah pro pasang ring

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat DM (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat PJK (-)

Riwayat Kebiasaan:
Merokok (+), Minum alkohol (+), Minum jamu (+), Makanan manis dan berlemak
(+)

Riwayat Alergi:
Tidak ada riwayat alergi obat, makanan, maupun cuaca dingin.

Riwayat Operasi:
Batu saluran kemih
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 90 x/menit, regular, amplitudo kuat
Suhu Axiller : 36,7oC
Frekuensi Napas : 26x /menit
STATUS GENERALIS

Kepala :
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik, pupil isokor,
reflek cahaya (+/+)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (+)
Mulut : Tidak ada sianosis, mukosa mulut pucat (-)

Leher :
Tidak tampak massa
Trakea ditengah, tidak ada pembesaran KGB
STATUS GENERALIS

Thorax: Jantung

Inspeksi :
Iktus cordis : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Jejas (-)

Palpasi :
Iktus cordis : teraba di ICS IV midclavicular line sinistra
Heave : tak teraba
Getaran (thrill) : tak teraba

Perkusi :
Batas Jantung tidak melebar

Auskultasi :
S1 S2 Tunggal Reguler
Suara jantung tambahan : Murmur (-) Gallop (-)
STATUS GENERALIS
Thorax: Pulmo
Inspeksi :

Gerakan dada simetris kanan kiri, retraksi ICS (-)

Palpasi :
Gerakan nafas simetris kanan kiri, fremitus raba tidak ada lateralisasi

Perkusi :
Sonor diseluruh lapang paru + +
+ +
+ +

Suara nafas vesikuler Suara napas tambahan rhonki - - , wheezing - -

+ + - - - -

+ + - - - -
+ +
STATUS GENERALIS
Abdomen

Inspeksi :

Flat, tidak tampak massa, caput medusa (-)

Auskultasi :

bising usus normal

Palpasi :

nyeri tekan
- - - tidak teraba massa, hepar : tidak teraba
- - -
- - -

lien, ren : tak teraba

Perkusi:

suara timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)

Ektremitas

Superior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (- -)

Inferior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (- -)

PEMERIKSAAN EKG
PEMERIKSAAN EKG
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium 07/10 /2020
WBC 10,91 4,5-11,5
RBC 4,9 4,2-6,1
HGB 15,3 12,1-17,6
HCT 46,3 37,0-52,0
PLT 149 156-380
GDS 220 <=140
BUN 18,3 6,0 – 23,0
Kreatinin 1,0 0,5-0,9
Natrium 136 136-145
Troponin-Ths 54.60 <=14,00
 Pemeriksaan Laboratorium 08/10 /2020
GDP 102 74-106
GD2jamPP 222  120

Pemeriksaan Laboratorium 09/10 /2020

GDS 191 45-140
DIAGNOSIS KERJA SEMENTARA

NSTEMI + HHF + DCFC III

DAFTAR MASALAH SEMENTARA

Anamnesa :
1. Typical angina
2. Dyspneu on effort : aktifitas ringan sesak
3. Orthopnoe : tidur harus menggunakan bantal tinggi
4. Paroksismal Nocturnal Dyspneu : sering bangun saat
tidur karena sesaknya

Abnormalitas pemeriksaan fisik :

5. Respiration rate : 26x/menit
6. Tekanan Darah : 130/60mmHg

Abnormalitas Pemeriksaan Penunjang :

1. GDS : 191
2. Troponin-Ths : 54.60
 Problem List P. Dx P. Tx P. Mx
S: Sindroma - EKG IGD 1. Keluhan pasien
1. Typical Angina Koroner Akut - Lab. 1. Bedrest 2. Monitoring jantung
2. Troponin-Ths: NSTEMI SGOT/SGPT, 2. O2 Nasal 4 lpm 3. Vital Sign
3. Nitrat IV
54.60 Profil Lipid (1,25mg-5mg/jam) 4. Resiko perdarahan
3. EKG : (Kolesterol 4. Fundaparinuks 1x2,5mg
Bigemini atrial total, HDL, (s.c)
LDL, 5. P.O =
Trigliserida) Aspilet 1x80mg
Asam Urat Clopidogrel 1x300mg
- Thorax Foto
Fase Perawatan Intensif
4. Bedrest
5. O2 masker 8 lpm jika
SpO2 <90%
3. Inf. PZ 500ml/24jam
4. Fundaparinuks 1x2,5mg
(s.c)
5. P.O =
Aspilet 1x80mg
Clopidogrel 1x75mg
Simvastatin 1x20mg

S: HHF + DCFC Thorax Foto 1. Furosemide 3x1amp 1. Keluhan pasien

1. Dyspneu On Effort III 2. Micardis 2. Tanda-tanda vital
2. Orthopnoe
3. Paroksismal
Nocturnal Dyspneu
4. RPD: HT
TERIMA
KASIH