MORNING

R E P O RT
FA R I D A / 1 8 7 1 0 1 5 6

Pembimbing : dr. Fariz Sp.PD

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AR
No RM : 0772565
Usia : 43 tahun
Alamat : Sudimoro selatan RT/RW 07/04 Sidoarjo
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal MRS : 17 Desember 2019
Tgl Pemeriksaan : 17 Desember 2019

2
KELUHAN UTAMA

Badan lemes

3
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien laki-laki usia 43 thn datang ke IGD RSUD Sidoarjo dalam
keadaan sadar dengan keluhan badan lemes sejak 7 hari yang lalu. badan
terasa lemes semakin hari semakin bertambah berat meskipun pasien sudah
beristirahat sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Disertai dengan mual dan muntah setiap kali makan, karena mual dan
muntah setiap kali makan sehingga pasien tidak mau makan (nafsu makan
menurun).
pasien juga mengeluh nyeri pada perut terutama pada perut kanan atas
dan ulu hati. Nyeri di rasakan sejak 1 bulan namun memberat sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit.
4
 Nyeri perut dikatakan seperti ditusuk-tusuk dan terus-menerus dirasakan oleh pasien sepanjang hari.
Keluhan ini dikatakan tidak membaik ataupun memburuk dengan makanan. Pasien juga mengeluh
perutnya semakin hari semakin membesar dan tegang, perut membesar secara perlahan pada seluruh
bagian perut sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Namun keluhan perut membesar ini tidak sampai
membuat pasien sesak dan kesulitan bernafas.
Pasien mengatakan bahwa buang air kecil dikatakan berwarna seperti teh sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit, dengan frekuensi 4-5 kali per hari dan volumenya kurang lebih ½ gelas tiap kali
kencing. Rasa nyeri ketika buang air kecil disangkal oleh pasien. Bab hitam atau bab seperti petis (-)
Pasien juga mengeluh gatal pada badan terutama bagian perut di rasakan 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit disertai warna kemerahan dan terdapat bekas garukan.
Pasien juga mengatakan bahwa kedua matanya berwarna kuning sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Warna kuning ini muncul perlahan-lahan. Riwayat kulit tubuh berwarna kuning pernah di
alami pasien tapi pasien tidak rutin berobat. Selain itu, dikatakan pula bahwa beberapa hari terakhir,
pasien merasa gelisah dan susah tidur di malam hari. Keluhan panas badan, rambut rontok dan gusi
berdarah disangkal oleh pasien
Riwayat Penyakit Dahulu
• Hepatitis B (+)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat HT (-)
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat PJK (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada yang sakit sama seperti pasien

6
Riwayat Penggunaan Obat
pasien sempat minum obat tapi lupa namanya

Riwayat Kebiasaan
- Merokok (+)
- Konsumsi alkohol (+)
- jamu-jamu (-), obat anti nyeri jangka lama(-) jarang berolahraga (-) makanan manis
dan berlemak (-)

Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi obat, makanan ataupun cuaca dingin

7
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 82x/menit, regular, amplitudo kuat
Suhu Axiller : 36,5oC
Frekuensi Napas : 18 x/menit
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT : 22.05
8
STATUS GENERALIS
Kepala :
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera anikterik(+/+) , pupil isokor, reflek Cahaya
(+/+)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Tidak ada sianosis, mukosa mulut pucat (-)

Leher
Tidak tampak massa
Trakea ditengah, tidak ada pembesaran KGB

9
 STATUS GENERALIS
Thorax: Jantung

Inspeksi :
Iktus cordis : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Jejas (-)

Palpasi :
Iktus cordis : teraba di ICS V Axillaris Anterior Sinistra
Heave : tak teraba
Getaran (thrill) : tak teraba

Perkusi :
Batas Jantung
Kanan : ICS VI Parasternal Dextra
Kiri : ICS VI Axillaris Anterior Sinistra
Atas : ICS III Parasternal Dextra
Auskultasi :
S1 S2 Tunggal Reguler
Suara jantung tambahan : Murmur (-) Gallop (-)
10
STATUS GENERALIS
Thorax: Pulmo
Inspeksi :
Gerakan dada simetris kanan kiri, retraksi ICS (-).

Palpasi :
Gerakan nafas simetris kanan kiri, fremitus raba tidak ada lateralisasi

Perkusi :
Sonor diseluruh lapang paru + +

+ +
+ +

Auskultasi :
Suara nafas vesikuler, + + Suara napas tambahan rhonki - - wheezing - -
+ + basah kasar di salah satu basal - - - -

+ + - - - -
11
STATUS GENERALIS
Abdomen
Inspeksi :
perut tampak membesar
Auskultasi :
bising usus normal
Palpasi :
nyeri tekan + + - shifting dullnes (+),undulasi (+)
- - - hepar : sde
- - - lien,ren : sde
Perkusi:
suara timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (+), meteorismus (+)

12
STATUS GENERALIS
Ektremitas
Superior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (-/-)
Inferior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (-/-)

13
PEMERIKSAAN PENUNJANG : LABORATORIUM
Hasil Nilai Rujukan
WBC 10,94 4,50 -11,50
RBC 3,6 4,2-6,1
HGB 11,7 12,1-17,6
HCT 37,7 37,0-52,0
PLT 129 150-403
MCV 104,3 79,0-99,0
MCH 32,3 27,0-31,0
MCHC 30,9 33,0-37,0
GDS 79 45-140
BUN 3,3 8,0-18,0
SK 0,8 0,6-1,1
SGOT 266 0-50
SGPT 68 0-50
NA 128 136-145
KA 5,3 3,5-5,1 14
USG ABDOMEN : di dapatkan Sirosis hepatis
HbsAg (+)
DIAGNOSIS KERJA SEMENTARA

Sirosis hepatis+hiponatremi+hiperkalemi

16
DAFTAR MASALAH SEMENTARA
 Anamnesa :
 Badan lemes
 BAK seperti teh
 Nyeri perut kanan atas dan ulu hati
 Mual dan muntah
 Nafsu makan menurun
 Badan gatal
 RPD : hepatitis B
 Sklera icterik +/+
 Nyeri tekan abdomen daerah hipokondrium dextra dan epigastrium
 Ascites (+) , shifting dullness (+) , undulasi (+)

Pemeriksaan penunjang : HGB 11,7 (12,1-17,6)

SGOT 266 (0-50)
SGPT 68 (0-50)
NA 128 (136-145)
KA 5,3 (3,5-5,1)
HbSAg (+)
17
DAFTAR MASALAH TETAP
Sirosis hepatis et causa hepatitis B + Hiponatremi +
Hiperkalemi

18
 Problem List P. Dx P. Tx P. Mx
1. Badan lemes Sirosis hepatis 1. DL, UL Bed rest 1. klinis
2. Ikterus + /+ 2. Bilirubin 2. Lab
3. Bab seperti petis Direct/Total 1. Inf PZ 20 tpm 3. Produksi urine
4. Bak berwarna seperti teh
3. SGOT/SGPT 2. Inj omeprazole
5. Nafsu makan menurun
6. Badan gatal 4. IgM anti HAV, 2x40 mg
7. Riwayat hepatitis B HbSAg, Anti 3. Inj ondancentron 3
8. USG abdomen sirosis HCV x 8 mg
hepatis 4. Curcuma 3x1
5. Sucralfat 3x15 ml

Badan lemes hiponatremi SE Inj. Ca gluconas 3x1 1. Klinis

Mual dan muntah 2. Lab SE post koreksi
Na 128
Hiperkalemi SE Kalitake 3x1 Lab SE post koreksi
Ka 5,3
TERIMA KASIH

20