SRT Ket Melaksakan Tgs

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUKO-MUKO BATHIN VII
Jalan komplek Perkantoran No.02 Tanjung Agung
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hj.Nita Afriyanti SKM

Nip. : 196704021989032002
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Muko-Muko bathin VII
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Tenaga Kesehatan tersebut dibawah ini :
Nama : DIAN ADE SAPUTRI

NRPTT : 05.4.032444
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Agung, 05 Juni 1988
Kriteria : Biasa
Pendidikan : D.III kebidanan
Angkatan : XXXI
Jabatan : Pegawai Tidak Tetap
Berdasarkan surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.02.02/II.1-

3/3057/2014 tanggal 16 Juni 2014 perihal Pengangkatan Bidan sebagai pegawai tidak tetap
Meneteri Kesehatan Republik Indonesia pada Dusun Bedaro Puskesmas Muko-Muko
Bathin VII di lingkungan pemerintah kabupaten Bungo, yang bersangkutan telah
melaksanakan tugas terhitung mulai tanggal 01 Juni 2014.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Tanjung Agung, 07 Maret 2016

UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII
Kepala
Hj. Nita Afriyanti, SKM

NIP. 196704021989032002
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUKO-MUKO BATHIN VII

NOMOR : 800 / / PKM / 2017
Nama : M Junaidi, SKM

Nip. : 19641231 198803 1076
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk.I / III/d
Jabatan : Plt Kepala UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : KUSTINI
Nip : 19781030 200312 2007
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I/ II/b
Pendidikan : SPK
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor : 820 / 81 / BKPSDMD tanggal 25 April 2017,
Tenaga yang bersangkutan telah melaksanakan tugas di Puskesmas Tanjung Agung terhitung
mulai tanggal 19 Mei 2017.
Demikianlah Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Tanjung Agung, 4 Juli 2017

UPTD Puskesmas Muko-Muko Bathin VII
Plt Kepala
M. Junaidi, SKM
Nip. 19641231 198803 1076
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG AGUNG

NOMOR : 800 / / PKM / 2011
Nama : Hj. Nita Afriyanti, SKM

Nip. : 19670402 198903 2002
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Agung
Unit Kerja : Puskesmas Tanjung Agung
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : Jamilah, Am.Kep

Nip : 197311232005012006
Pangkat / Golongan Ruang : Pegatur TK I / II d
Jabatan : Staf Puskesmas
Instansi : Dinas Kesehatan
Telah melaksanakan tugas di Puskesmas Tanjung Agung terhitung mulai tanggal 18 Oktober
2011.
Demikianlah Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Tanjung Agung, 19 Oktober 2011

UPTD Puskesmas Tanjung Agung
KEPALA

Nip. 19670402 198903 2002
DINAS KESEHATAN
SURAT PENUNJUKKAN BENDAHARA

NOMOR : 800 / / PKM / 2013

Nip. : 19670402 198903 2002
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III c
Menunjuk Pegawai tersebut dibawah ini :
Nama : A. Yani, SKM

Nip : 19820101 100801 1008
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur TK I / II d
Sebagai bendahara pengeluaran Puskesmas Tanjung Agung Mulai Tanggal 1 Mei 2013.
Demikianlah Surat Penunjukkan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Dikeluarkan di Tanjung Agung, 01 Mei 2013

KEPALA

Nip. 19670402 198903 2002
DINAS KESEHATAN
SURAT PENARIKAN SEMENTARA PETUGAS

NOMOR : 800 / / PKM / 2014

Nip. : 196704021989032002
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanjung Agung
Menyatakan dengan ini, bahwa Tenaga Kesehatan tersebut dibawah ini :
Nama : Puni Ulia Sari, AM.Keb

Nip :-
Pangkat / Golongan Ruang :-
Pendidikan : DIII Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Pembantu DusunTanjung Agung
Sehubungan dengan adanya kegiatan perbaikan dan rehab gedung Puskesmas Pembantu
Dusun Tanjung Agung maka selama kegiatan tersebut berlangsung yang bersangkutan kami
tarik kembali ke Puskesmas Tanjung Agung untuk melaksanakan tugasnya sehari-hari sampai
dengan selesainya kegiatan tersebut.
mestinya.
Tanjung Agung, Oktober 2014

Kepala Puskesmas Tanjung Agung

NIP. 196704021989032002
DINAS KESEHATAN
SURAT PENARIKAN SEMENTARA PETUGAS

NOMOR : 800 / / PKM / 2014
Nama : M. Junaidi, SKM

Nip. : 196412311988031076
Jabatan : Kepala Tata Usaha Puskesmas Tanjung Agung
Menyatakan dengan ini, bahwa Tenaga Kesehatan tersebut dibawah ini :
Nama : Puni Ulia Sari, AM.Keb

Nip :-
Unit Kerja : Puskesmas Pembantu DusunTanjung Agung
Sehubungan dengan adanya kegiatan perbaikan dan rehab gedung Puskesmas Pembantu
Dusun Tanjung Agung maka selama kegiatan tersebut berlangsung yang bersangkutan kami
tarik kembali ke Puskesmas Tanjung Agung untuk melaksanakan tugasnya sehari-hari sampai
dengan selesainya kegiatan tersebut.
mestinya.
Tanjung Agung, Oktober 2014

Kepala Puskesmas Tanjung Agung
M. Junaidi, SKM
NIP. 196412311988031076
DINAS KESEHATAN
Jl. Komplek Perkantoran No. 02 Tanjung Agung
Nomor :443.5/ /2008. Tanjung Agung,12 Juni 2008

Sifat :Penting
Lampiran :Laporan Gotong Royong
Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bungo
di-
Muara Bungo
Dengan hormat,
Berdasarkan surat Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bungo Nomor:
443.5/0791/Dinkes tanggal 26 Mai 2008 dan Surat Nomor :443.5/0862/Dinkes
tanggal 9 Juni 2008,maka bersama ini kami laporan hasil kegiatan pelaksanaan
kegiatan Hari Lingkungan Hidup Sedunia dari Puskesmas Tanjung Agung
termasuk kegiatan petugas yang ada di Desa sebagai mana terlampir
Demikianlah agar maklum dan terima kasih
UPTD,PUSKESMAS TANJUNG AGUNG

Kepala
Mewakili
NURAFRIDA
Nip:140 140 141.
Tembusan disampaikan
1.Yth.Bapak Camat Muko-muko Bathin VII di Tanjung Agung
2.Yth.Sdr.Petugas di Desa
3._________________ Arsip _______________________________
DINAS KESEHATAN
Nomor :050/ 0269 /2008. Tanjung Agung,12 Juni 2008

Sifat :Penting
Lampiran :Permintaan data Sarana dan Prasaran
Kepada Yth
Sdr.Petugas Kesehatan di Desa
Dalam wilayah kerja Puskesmas Tanjung Agung
di-
Muara Bungo
Dengan hormat,
050/0613/Dinkes tanggal 26 Mai 2008 ,maka bersama ini kami kirimkan
format /Blangko Kondisi dan manfaat sarana kesehatan yang ada di tempat saudara
sesuai dengan format yang ada sebagai mana terlampir dan sesudah diisi agar
segera di kembalikan ke Puskesmas Paling Lambat hari senen 23 Juni 2008
yang sudah ditanda tangan/Cap oleh petugas masing-masing

Kepala
Mewakili
NURAFRIDA
Nip:140 140 141.
3._________________ Arsip _______________________________

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 445/ /VII/ Pusk.
Nama : Drg. Tenty J.CH.H

Nip. : 140 365 303
Dengan ini menerangkan :
Nama : Muti Andayani AMK

Nip :-
Bahwa Pegawai yang bersangkutan selama melaksanakan tugas di Puskesmas Tanjung Agung
berkondite baik dan masih layak bertugas di puskesmas.
Demikianlah surat rekomendasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
DIKELUARKAN DI : Tanjung Agung

PADA TANGGAL : 11 Desember 2008
Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Agung
Drg Tenty J.CH.H

Nip. 140 365 303

DINAS KESEHATAN
SURAT PERSETUJUAN ATASAN

NOMOR : 445/ / Pusk.

Nip. : 140 365 303
Berdasarkan alasan-alasan yang dikemukakanya kepada kami pada prinsipnya dapat disutujui
pindah tugas dari Puskesmas Tanjung Agung ke Puskesmas Babeko Pegawai Negeri Sipil
atas nama :
Nama : Syafrizal
Nip : 140 181 867
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur / II c
Sebagai bahan pertimbangan dan untuk Bapak ketahui bahwa sebagai pengganti tugas nya
adalah
Nama : Fatmawati.MZ
Nip : 430 012 089
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I / II b
Jabatan : Petugas Promkes Puskesmas
Demikianlah surat persetujuan ini kami buat untuk dapat dipergunakan bila mana perlunya.
PADA TANGGAL :15 Agustus 2008

Kepala
Drg Tenty J.CH.H

Nip. 140 365 303

DINAS KESEHATAN
Tanjung Agung, 16 Agustus 2008

Nomor : 800 / /Pusk
Lamp : 1(satu) berkas
Perihal : Pengiriman berkas ususulan
Pindah Tugas An,Syafrizal
Kepada Yth,
Kabupaten Bungo
di
Muara Bungo
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak Berkas usulan pindah tugas untuk
diteruskan sebagai mana mestinya pegawai Puskesmas Tanjung :
Nama : Syafrizal
Nip : 140 181 867
Demikianlah untuk dimaklumi dan terima kasih.

K E PALA
Drg. Tenty Julya. CH.H

Nip. 140 365 303

DINAS KESEHATAN
Nomor :443.5/ /2008. Tanjung Agung,12 Juni 2008

Sifat :Penting
Lampiran :Laporan Gotong Royong
Kepada Yth
Kabupaten Bungo
di-
Muara Bungo
Dengan hormat,
443.5/0791/Dinkes tanggal 26 Mai 2008 dan Surat Nomor :443.5/0862/Dinkes
tanggal 9 Juni 2008,maka bersama ini kami laporan hasil kegiatan pelaksanaan
kegiatan Hari Lingkungan Hidup Sedunia dari Puskesmas Tanjung Agung
termasuk kegiatan petugas yang ada di Desa sebagai mana terlampir

Kepala
Mewakili
NURAFRIDA
Nip:140 140 141.
3._________________ Arsip _______________________________
Lampiran :Permohonan pindah tugas
Kepada Yth
Bapak Bupati Kabupaten Bungo
Melalui :
Kabupaten Bungo
di-
Muara Bungo
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Syafrizal
Nip : 140 181 867
Dengan ini mengajukan pindah tugas dari Puskesmas Tanjung Agung kecamatan
Muko-Muko Bathin VII ke Puskesmas Babeko Kecamatan Bthin III Babeko
Dengan alasan :
- Ingin menambahkan pengalaman ditempat yang baru
Demikianlah permohonan pindah tugas ini saya buat semoga Bapak
dapat memperkenankan / menyetujuinya pindah tugas tersebut atas bantuan Bapak
terlebih dahulu saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Syafrizal
Nip:140181867
Mengetahui /Menyetujui :
K E PALA
Drg. Tenty Julya. CH.H

Nip. 140 365 303

DINAS KESEHATAN
SURAT PENUNJUKAN MEWAKILI

NOMOR : 445/ / Pusk.

Nip. : 140 365 303
Instansi Induk : Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
Sehubungan dengan adanya pelatihan UsiLa di Propinsi Jmbi Tanggal 20 Nopember s/d 22
Nopember 2008 ,maka dengan ini kami tujukan untuk mewakili tugas rutin harian kepada :
Nama : Dr. Yenni Yuliana

Nip : 430 025 183
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Dokter Puskesmas Tanjung Agung
Demikianlah surat Penunjukan mewakili ini kami buat untuk dapat dipergunakan dan
dilaksanakan sebagai mana mestinya.

PADA TANGGAL : 19 Nopember 2008
Kepala
Drg Tenty J.CH.H

Nip. 140 365 303
Tembusan disampaikan :
1.Yth.Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bungo
2.Yth,Bapak Camat Muko Muko Bthin VII
3.___________ Arsip _____________________
SURAT PERNYATAAN
Nama : Gusman Yusri AM kep

Tempat /Tgl.lahir : Tebing Tinggi, 20 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Tebing Tinggi
Dengan menyatakan bahwa selama melaksakan tugas sebagai Tenaga Kerja Suka rela
dijajaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo Berjanji :
1. Tidak akan menuntut honor / gaji dan pembayaran dalam bentuk apapun
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo selama menjadi tenaga kerja
suka rela
2. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi kontrak /honor daerah maupun
CPNS
3. Bersedia ditempatkan dimana saja di jajaran Dinas Kesehatan Kabupaten
Bungo , sesuai dengan kebutuhan kedinasan.
4. Bersedia mematuhi peraturan dan perundangan yang berlaku dan menerima
sangsi apabila terbukti melakukan pelanggaran sesuai hukum yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Muara Bungo , 11 Desember 2008
Yang menyatakan
Gusman yusri AM kep
Dikethui oleh :
Kepala
Drg Tenty J.CH.H

Nip. 140 365 303
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BUNGO II
Jalan Lebai Hasan Muara Bungo

NOMOR : 800 / / I / PKM / 2015
Nama : Ridwan, AMK

Nip. : 196925121900031009
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Muara Bungo II
Unit Kerja : Puskesmas Muara Bungo II
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Tenaga Kesehatan tersebut dibawah ini :
Nama : Funi Ulia Sari, AM.Keb

Nip :-
Unit Kerja : Puskesmas Muara Bungo II
Berdasarkan surat perjanjian kerja nomor : 814/0051/Dinkes tanggal 02 Januari 2013 perihal
perjanjian kerja di lingkungan pemerintah kabupaten Bungo Tahun 2013,Tenaga Kerja Suka
Rela yang bersangkutan telah melaksanakan tugas di Puskesmas Muara Bungo II terhitung
mulai tanggal 02 Januari 2013 sampai dengan 31 Desember 2013.
mestinya.
Tanjung Agung, 02 Januari 2013

Kepala Puskesmas Muara Bungo II
RIDWAN, AMK
NIP. 196925121900031009

SRT Ket Melaksakan Tgs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SRT Ket Melaksakan Tgs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj.Nita Afriyanti SKM

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Tenaga Kesehatan tersebut dibawah ini :

Nama : DIAN ADE SAPUTRI

Berdasarkan surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.02.02/II.1-

Tanjung Agung, 07 Maret 2016

Hj. Nita Afriyanti, SKM

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M Junaidi, SKM

Tanjung Agung, 4 Juli 2017

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Nita Afriyanti, SKM

Nama : Jamilah, Am.Kep

Tanjung Agung, 19 Oktober 2011

Hj. Nita Afriyanti, SKM

SURAT PENUNJUKKAN BENDAHARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Nita Afriyanti, SKM

Menunjuk Pegawai tersebut dibawah ini :

Nama : A. Yani, SKM

Dikeluarkan di Tanjung Agung, 01 Mei 2013

UPTD Puskesmas Tanjung Agung

Hj. Nita Afriyanti, SKM

SURAT PENARIKAN SEMENTARA PETUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Nita Afriyanti, SKM

Menyatakan dengan ini, bahwa Tenaga Kesehatan tersebut dibawah ini :

Nama : Puni Ulia Sari, AM.Keb

Tanjung Agung, Oktober 2014

Hj. Nita Afriyanti, SKM

SURAT PENARIKAN SEMENTARA PETUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Junaidi, SKM

Menyatakan dengan ini, bahwa Tenaga Kesehatan tersebut dibawah ini :

Nama : Puni Ulia Sari, AM.Keb

Tanjung Agung, Oktober 2014

Nomor :443.5/ /2008. Tanjung Agung,12 Juni 2008

Demikianlah agar maklum dan terima kasih

UPTD,PUSKESMAS TANJUNG AGUNG

Nomor :050/ 0269 /2008. Tanjung Agung,12 Juni 2008

Demikianlah agar maklum dan terima kasih

UPTD,PUSKESMAS TANJUNG AGUNG

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. Tenty J.CH.H

Dengan ini menerangkan :

Nama : Muti Andayani AMK

DIKELUARKAN DI : Tanjung Agung

Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Agung

Drg Tenty J.CH.H

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

SURAT PERSETUJUAN ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. Tenty J.CH.H

UPTD Puskesmas Tanjung Agung

Drg Tenty J.CH.H

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

Tanjung Agung, 16 Agustus 2008

UPTD Puskesmas Tanjung Agung