PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DINAS KESEHATAN
JL. KOMPLEK PERKANTORAN RENAH SEMANEK
KE. KARANG TINGGI - KODE POS 38382

SURAT TUGAS
Nomor: 090.1/1498/Kes.l.1/Vi/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Bidang Pemberantasan Penyakit Dinas Kesehatan Kabupaten
Bengkulu Tengah
Nama Yoki Hermansyah, SKM, MPH
NIP : 19770827 201001 1 003

Pangkat/Golongan : Penata/ IIl.c

Jabatan : Kepala Bidang Pemberantasan Penyakit Dinas Keschatan Bengkulu Tengah

Dengan ini menugaskan kepada nama - nama Terlampir

Tugas yang diberikan : Pelatihan Tim Gerak Cepat di Puskesmas Angkatan lI th. 2021

Tempat Tujuan : UPTD. Pelatihan Kesehatan Provinsi Bengkulu

Hari/ Tanggal Kegiatan Minggu- Sabtu/ 13 19Juni 2021
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Karang Tinggi

Tanggal :12Juni 2021

epataidang Pemberantasan Penyakit

Pinas Kesenau Bengkulu Tengah

ATAN

Yóki Hernsyah, SKM, MPH

NIP. 19N0NAY 2010011003

Dipindai dengan Camscanner

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
RSUD BENGKULU TENGAH
JI. Raya Bengkulu-Kepahiang KM 27,5 Durian Demang, Kode Pos 38385
Telp. (0736) 7342598, e-mail:
rsud.bengkulutengah@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 445-812/ 239 /RSUD-BTVII/ 2021
Yang bertandatangan di bawah ini adalah adalah dr.
Imelda Juniar TB, Nip. 19760616 200604 2
030, Dokter Pemerintah Rumah Sakit Umum
Daerah Bengkulu Tengah Kabupaten Bengkulu
Pada hari ini Kamis, Tengah.
tanggal 15 Juli 2021, telah memeriksa
Nama dr. Selly Evti Ningrum
Umur 29 Tahun
Jenis Kelamin
Perempuan
Pekerjaan CPNS
Alamat : JIn. Buldani Masik No.76 Kec. lbul Kota
Manna, Bengkulu Selatan
Keperluan Persayaratan Untuk Latsar CPNS 2021

Pada saat ini yang diperiksa tersebut

dinyatakan SEHAT untuk semua jenis pekerjaan.
HDAKSEHAT
Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dokter yang Memeriksa

drImelda Juniar TB
NIP A9760616 200604 2 030

Berat Badan 54 Kg
Tinggi Badan :154 Cm
Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Paru - Paru : TAK (Tidak Ada Keluhan
Buta Warna (
Golongan Darah (B)
Hasil Rontgen : Tidak dilakukan

Catatan :Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku tiga bulan sejak tanggal dikeluarkan.
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO 1.PEJABAT PENILAI NO 11LPEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. Ramot Pasaribu dr.Selly Evti Ningrum
1 Nama 1 Nama
NIP 19760113 200604 1 007 2 NIP 19920426 202012 2 001
3 Pangkat/Gol.RuangPembina/IVa 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK1 /Il b
Doikter Ahi Pertama
Jabatan Kepala Puskesmas Jabatan
Unit Kerja Puskesmas Pekik Nyaring 5Unit Kerja Puskesmas Pekik Nyaring
TARGETT
NO L. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 0.016 6 Bulan
2 elakukan pelayanan spesialistk rawat jalan tingkat pertama bap 20 pasien 0.016 08 Pasien Bulan
Bulan
Melakukan tinoakan knusus olern oOkter umum ingKaT Sedernana bap 1Opasien .05 25 0

Pasien Bulan
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sedang tiap 10 pasien

5Metakukan tindakan spesialistiK DngRat Seoermana uap 20 Ppasien Pasien Bulan

00 Bulan
6 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang tiap 10 pasien

7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana tiap 10 pasien rasien Bulan
8 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana tiap 10 pasien
Bulan

9 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedernana tap 10 pasien D.02 Fasien Bulan
O0 Bulan
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu tiap 10 pasien 0.008
100 Dula
11 Melakukan pemeliharaan kesenatan bayi dan balita tap 10 pasien O.008 04
12 Melakukan pemelinaraan kesenatan anak sap20 pa 0.008 Bulan

0.008 Pasien Bulan

pelayanan KB tiap 10 pasien
13Melakukan 0.006
14 Melakukan pelayanan
imunisasi tiap 10 pasien Pasien Bulan
15 Melakukan pelayanan gizi iap 10 pasien
0.009 Pasien Bulan
0.05
16 |Melakukan pengamätan epioemiolog PpenyaKit mengumpulkan dataa Laporan 00 Bulan
Deoik Laporan O0 Bulan
17M penyunan
0.01 Pasien Bulaln
catatan mediK pasien tap 10 Pasien
18 |Membuat rewetjalan
oarn luar atau keluar tiap 10 kasus 0.02 0.04 Kasus Bulan
atau menerima konsultasi
19 Melayani

MMelayanl
20 atau menerima Konsultasi dann dalam tiap 10 kasus 0.02 aSus Bulan

10 pasien
0.02 Pasien Bulan
21 kesenatan individu tiap
|Menguji
22Melakukan VISum Et Tepertum ungkat sedcmana tiap 20 pasien 0.03 Paslen O0 Bulan
0.4
23 |Melakukan tugas Jaga sepi pasien uap 8jarm 0.08 Kall
Bulan

24 Melakukan kaderisasi sedernana pada masyarakat dalam bidang kesehatan tap 10 kall 0.02 0.1 Kall Bulan

25 |Menjadi Anggota organisasi prolesi dokter 0.75 Kall 100 Bulan

35.89
Pekik Nyaring 4 Januari 2021
Pejabat Penilal,
Pegawal Negeri Sipil Yang Dinilal

dr. Ramot Pasaribu dr.Selly EkiLNiEru

NIP. 19760113 200604 1 007
NIP. 19920426 202012 2 001

Catatan 1
AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu