PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2021
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr.Henti Helpita ,M Kes
NIP : 196404121998032003
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD IQBAL CHAIRUYANDI
Nomor Rekam Medik :   00126563
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 26 April 1996
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Persahabatan no 42 RT 010 RW 008 Kel. Kelapa Dua,
Wetan Kec. Ciracas, Kota Jakarta Timur
Pada hari Senin, tanggal 12 Juli 2021 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Anamnesa
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 12 Juli 2021 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Positif/Negatif
Opiat/Morfin Positif/Negatif
Cannabinoid/THC Positif/Negatif
Metamphetamine Positif/ Negatif
Amfetamin Positif/Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Pendaftaran Tes CPNS
Jakarta, 12 Juli 2021
Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

dr.Henti Helpita ,M Kes

NIP. 196404121998032003
SIP. 4/2.102/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2017
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Henti Helpita ,M Kes
NIP : 196404121998032003
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : ANDINI SRI DEWI
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 14 Januari 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Damai IV no 111 B RT 002 RW 002 Kel. Petukangan
Selatan, Kec Pesanggrahan, Kota Jakarta Selatan

Pada hari Senin, tanggal 12 Juli 2021 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Anamnesa
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 12 Juli 2021 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Positif/Negatif
Opiat/Morfin Positif/Negatif
Cannabinoid/THC Positif/Negatif
Metamphetamine Positif/ Negatif
Amfetamin Positif/Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Melanjutkan Pendidikan

Jakarta, 12 Juli 2021

Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

dr.Henti Helpita ,M Kes

NIP. 196404121998032003
SIP. 4/2.102/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2017
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2021
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr.Henti Helpita ,M Kes
NIP : 196404121998032003
Jabatan Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama :  Arif Ubaidillah
Nomor Rekam Medik :  00125542

Tempat & Tanggal Lahir : Indramayu, 31 Januari 1994

Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Damai No. 58 rt 09/05 Kel Petukangan Selatan Kec
Pesanggrahan Kota Jakarta Selatan
Pada hari Senin , tanggal 12 Juli 2021 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Anamnesa
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 12 Juli 2021 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Positif
Opiat/Morfin Negatif
Cannabinoid/THC Negatif
MDMA Negatif
Amfetamin Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Persyaratan CPNS
Jakarta, 12 Juli 2021
Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

dr.Henti Helpita ,M Kes

NIP. 196404121998032003
SIP. 4/2.102/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2017
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : Ika Ratnasari
Nomor Rekam Medis : 00126284
Tanggal Lahir : 18 Maret 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Siswa Rt 03 RW 09 No 55 G, Kelurahan Larangan Indah
Kecamatan Larangan, Kota Tangerang

Pada hari Selasa , tanggal 06 Juli 2021 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Anamnesa
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 06 Juli 2021 (hasil terlampir)
Opiat/Morfin Negatif
Cannabinoid/THC Negatif
Amfetamin Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Adminstrasi Melanjutkan Pendidikan
Jakarta, 06 Juli 2021

Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti Wardhani )

NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : Dzakira Attiyah Qothrum
Tanggal Lahir : 21 Agustus 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Tidar No 350 Apartement Gunawangsa Tidar A9-15, Surabaya

Pada hari Selasa , tanggal 22 Juni 2021 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Anamnesa
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 22 Juni 2021 (hasil terlampir)
Opiat/Morfin Positif/ Negatif
Cannabinoid/THC Positif/ Negatif
Amfetamin Positif/ Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Adminstrasi PPG
Jakarta, 22 Juni 2021

Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti Wardhani )

NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : ASEP JUHAEMI
Tanggal Lahir : 02 Februari 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. M. Simin RT 07 RW 09 No 34, Kelurahan Rengas
Kecamatan Ciputat Timur, Tangerang Selatan

Pada hari Selasa, tanggal 06 Juli2021 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Anamnesa
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 06 Juli2021 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Positif
Opiat/Morfin Negatif
Cannabinoid/THC Negatif
MDMA Negatif
Amfetamin Negatif
4. Keterangan tambahan :
Dalam 3 hari terakhir yang bersangkutan mengalami sakit pada organ lambung dan diberikan obat
obatan yang salah satunya berfungsi sebagai relaksan dan memberikan efek ngantuk pada pasien.
Kesimpulan :
Hasil laboratorium menunjukkan masih ada kandungan obat Psikotropika sebagai terapi
sakitnya dan saat ini bukan dalam pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat
addiktif lainnya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Administrasi CPNS
Jakarta, 06 Juli2021
Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : FATHIMA ZAIDAN
Tanggal Lahir : 21 Januari 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Bambu RT 1 RW 7 No 27A, Kelurahan Kreo ,
Kecamatan Larangan, Kota Tangerang

Pada hari Selasa, tanggal 06 Juli2021 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Anamnesa
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 06 Juli2021 (hasil terlampir)
Opiat/Morfin Negatif
Cannabinoid/THC Negatif
Amfetamin Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada
Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Melanjutkan Pendidikan

Jakarta, 06 Juli2021
Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : FATIHIMA ZAIDAN
Tanggal Lahir : 06 Juli2021
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. H. Ilyas No 4 RT 01 RW 10 , Kelurahan Petukangan Utara,
Kecamatan Pesanggrahan, Jakarta Selatan

Pada hari Selasa, tanggal 06 Juli2021 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Anamnesa
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 06 Juli2021 (hasil terlampir)
Opiat/Morfin Negatif
Cannabinoid/THC Negatif
Amfetamin Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Melanjutkan Pendidikan
Jakarta, 06 Juli2021
Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : Narissa Qurrata Ayunin
No. Rekam Medis : 00113555
Tanggal Lahir : 13 Maret 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl Bintaro Melati Raya TG 4 Kelurahan Pesanggrahan
Kecamatan Pesanggrahan, Jakarta Selatan
Pada hari Selasa, tanggal 25 Agustus 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai
berikut :
1. Anamnesa
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 25 Agustus 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Positif/ Negatif
Opiat/Morfin Positif/ Negatif
Cannabinoid/THC Positif/ Negatif
MDMA Positif/ Negatif
Amfetamin Positif/ Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Masuk
Jakarta, 25 Agustus 2020
Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : Ayu Alya Zahra
No. Rekam Medis : 00091880
Tanggal Lahir : 23 Oktober 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Komplek Kembang Jl. Mayang Blok AI24 RT 2 RW 04
Kelurahan Larangan Selatan, Kecamatan Larangan, Jakarta Selatan
Pada hari Selasa, tanggal 25 Agustus 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai
berikut :
1. Anamnesa
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 25 Agustus 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Positif/ Negatif
Opiat/Morfin Positif/ Negatif
Cannabinoid/THC Positif/ Negatif
MDMA Positif/ Negatif
Amfetamin Positif/ Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Masuk Perguruan Tinggi
Jakarta, 25 Agustus 2020
Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : Humairah Tazkiyatun Nisa
No. Rekam Medis : 00113580
Tanggal Lahir : 20 Juli 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Dr Setia Budi No 51 Kelurahan Parung Serab
Kecamatan Ciledug, Tangerang Selatan
Pada hari Selasa, tanggal 25 Agustus 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai
berikut :
1. Anamnesa
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 25 Agustus 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Positif/ Negatif
Opiat/Morfin Positif/ Negatif
Cannabinoid/THC Positif/ Negatif
MDMA Positif/ Negatif
Amfetamin Positif/ Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Masuk Perguruan Tinggi
Jakarta, 25 Agustus 2020
Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : AMALIA CAHYANI W
No. Rekam Medik : 00114255
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 18 September 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. H. Santang , Kelurahan Petukangan Utara
Kecamatan Pesanggrahan, Jakarta Selatan
Pada hari Selasa, tanggal 08 September 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai
berikut :
1. Anamnesa
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 08 September 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Positif/ Negatif
Opiat/Morfin Positif/ Negatif
Cannabinoid/THC Positif/ Negatif
MDMA Positif/ Negatif
Amfetamin Positif/ Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Masuk Perguruan Tinggi
Jakarta, 08 September 2020
Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : RENASYA AULIA AZZAHRA
No. Rekam Medik : 00114257
Tempat & Tanggal Lahir : BUkittinggi, 12 Mei 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Manunggal II No 88 RT 12 RW 02, Kelurahan Petukangan Selatan
Kecamatan Pesanggrahan, Jakarta Selatan
Pada hari Selasa, tanggal 08 September 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai
berikut :
1. Anamnesa
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 08 September 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Positif/ Negatif
Cannabinoid/THC Positif/ Negatif
Amfetamin Positif/ Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Masuk Perguruan Tinggi
Jakarta, 08 September 2020
Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : SUNIYYA SULTHONAH HAFIZH
No. Rekam Medik : 0042605
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 06 Januari 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Wadassari II RT 07 RW 02 No 62 Kelurahan Pondok Betung
Kecamatan Pondok Aren, Tangerang Selatan

Pada hari Selasa, tanggal 08 September 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai
berikut :
1. Anamnesa
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 08 September 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Positif/ Negatif
Cannabinoid/THC Positif/ Negatif
Amfetamin Positif/ Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Masuk Perguruan Tinggi

Jakarta, 08 September 2020

Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : ARASY LIFTY AZUHRA
No. Rekam Medik : 00114275
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 01 April 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Anggur IV no 3, Kelurahan Cipete Selatan
Cilandak, Jakarta Selatan

Pada hari Selasa, tanggal 08 September 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai
berikut :
1. Anamnesa
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 08 September 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Positif/ Negatif
Cannabinoid/THC Positif/ Negatif
Amfetamin Positif/ Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Masuk Perguruan Tinggi

Jakarta, 08 September 2020

Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : DIVA NURANI LATIFA
No. Rekam Medik : 0042750
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 23 Februari 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Swadarma VI No 5 RT 02 RW 08, Kelurahan Ulujami
Kecamatan Pesanggrahan, Jakarta Selatan

Pada hari Selasa, tanggal 08 September 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai
berikut :
1. Anamnesa
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 08 September 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Positif/ Negatif
Cannabinoid/THC Positif/ Negatif
Amfetamin Positif/ Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Masuk Perguruan Tinggi

Jakarta, 08 September 2020

Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : GITA NURMAISANI
No. Rekam Medik : 0042897
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 04 Mei 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. H. Ridi RT 07 RW 03 Kelurahan Ulujami
Kecamatan Pesanggrahan, Jakarta Selatan

Pada hari Selasa, tanggal 08 September 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai
berikut :
1. Anamnesa
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 08 September 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Positif/ Negatif
Cannabinoid/THC Positif/ Negatif
Amfetamin Positif/ Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Masuk Perguruan Tinggi

Jakarta, 08 September 2020

Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : DAFFA HADI PANGESTU
No. Rekam Medik : 0062651
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 29 Januari 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. M. Saidi RT 11 RW 01 Kelurahan Petukangan Selatan
Kecamatan Pesanggrahan, Jakarta Selatan

Pada hari Selasa, tanggal 08 September 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai
berikut :
1. Anamnesa
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 08 September 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Negatif
Cannabinoid/THC Negatif
Amfetamin Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Masuk Perguruan Tinggi

Jakarta, 08 September 2020

Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : ALDITA SEPTIANA WARDHANI
No. Rekam Medik : 00114278
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 29 September 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Masjid Nurul Fajri RT 03 RW 02 Kelurahan Pondok Aren
Kecamatan Pondok Aren, Tangerang Selatan
Pada hari Selasa, tanggal 08 September 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai
berikut :
1. Anamnesa
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 08 September 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Negatif
Opiat/Morfin Negatif
Cannabinoid/THC Negatif
MDMA Negatif
Amfetamin Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Masuk Perguruan Tinggi
Jakarta, 08 September 2020
Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama : SINTA MUSLIMAH
No. Rekam Medik : 00114335
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 31 Desember 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Hj. Halimah RT 07 RW 03, Kelurahan Ulujami
Kecamatan Pesanggrahan, Jakarta Selatan
Pada hari Rabu, tanggal 09 September 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Anamnesa
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 09 September 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Negatif
Opiat/Morfin Negatif
Cannabinoid/THC Negatif
MDMA Negatif
Amfetamin Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Pekerjaan
Jakarta, 09 September 2020
Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : AMAR FAJRI DAAPALA
No. Rekam Medik : 00115028
Tempat & Tanggal Lahir : Gogagoman, 25 Mei 1996
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Alamat : Jl. Piere Tendean, Lingkungan V Kelurahan Gogagoman
Kecamatan Kotamobagu Barat, Kotamobagu, Sulawesi Utara

Pada hari Selasa, tanggal 29 September 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Anamnesa
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisikS
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 29 September 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Negatif
Cannabinoid/THC Negatif
Amfetamin Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada
Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Administrasi CPNS

Jakarta, 29 September 2020

Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : AZIZ ALFARIZI
No. Rekam Medik : 42697
Tempat & Tanggal Lahir : Kebumen, 04 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat : Jl. Ds. Sawangan RT 01 RW 01 Kelurahan Sawangan
Kecamatan Kuwarasan, Kotamobagu, Sulawesi Utara

Pada hari Selasa, tanggal 29 September 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Anamnesa
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 29 September 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Negatif
Cannabinoid/THC Negatif
Amfetamin Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Administrasi CPNS

Jakarta, 29 September 2020

Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : AWIN MANURUNG
No. Rekam Medik : 00115031
Tempat & Tanggal Lahir : Dolok Sanggul, 30 Juni 1997
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat : Ds. Pijorkoling Rt 00/ Rw 00, Kelurahan Pijorkoling,
Kecamatan Dolok, Padang Lawas Utara, Sumatera Utara

Pada hari Selasa, tanggal 29 September 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Anamnesa
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 29 September 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Negatif
Cannabinoid/THC Negatif
Amfetamin Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Administrasi CPNS

Jakarta, 29 September 2020

Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : ALOYSIUS GONSAGA M. ERAP
No. Rekam Medik : 00115033
Tempat & Tanggal Lahir : Lamahora, 21 Juni 1998
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat : Lamahora Tengah, Kelurahan Lewoleba Timur
Kecamatan Nubatukan, Lembata, NTT

Pada hari Selasa, tanggal 29 September 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Anamnesa
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 29 September 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Negatif
Cannabinoid/THC Negatif
Amfetamin Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Administrasi CPNS

Jakarta, 29 September 2020

Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD PURNADITYA WARDANA
No. Rekam Medik : 00115043
Tempat & Tanggal Lahir : Tangerang, 20 Januari 2001
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat : Jl. Pondok Belimbing No 48 RT 02 RW 04, Kelurahan Jurang Manggu
Barat, Kecamatan Pondok Aren, Tangerang Selatan

Pada hari Selasa, tanggal 29 September 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Anamnesa
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Didapatkan /Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 29 September 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Negatif
Cannabinoid/THC Negatif
Amfetamin Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada/jika ada sebutkan……………………………
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Administrasi Masuk Kuliah

Jakarta, 29 September 2020

Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : YAHYUNG PENDANA SYAWIA
No. Rekam Medik : 00115025
Tempat & Tanggal Lahir : Padang, 25 Juli 1997
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat : Pasar Surantih RT 00 RW 00, Kelurahan Surantih
Kecamatan Sutera, Sumatera Barat

Pada hari Selasa, tanggal 29 September 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Anamnesa
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 29 September 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Negatif
Cannabinoid/THC Negatif
Amfetamin Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Administrasi Tes CPNS

Jakarta, 29 September 2020

Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : ABDUL ARIF
No. Rekam Medik : 00084384
Tempat & Tanggal Lahir : Toboh Palapah, 16 Mei 1998
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Toboh Palapah RT 00 RW 00 Kelurahan Toboh Palapah
Kecamatan Pariaman Selatan, Pariaman

Pada hari Selasa, tanggal 29 September 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Anamnesa
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 29 September 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Negatif
Cannabinoid/THC Negatif
Amfetamin Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada
Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Administrasi CPNS

Jakarta, 29 September 2020

Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor : / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartika Radianti Wardhani
NIP : 198803252014032005
Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama : ANDIANI APRILIA MAHARANI
No. Rekam Medik : 00115027
Tempat & Tanggal Lahir : Pangkajene, 17 April 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Silale RT 02 RW 04, Kelurahan Silale
Kecamatan Nusaniwe, Ambon

Pada hari Selasa, tanggal 29 September 2020 telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Anamnesa
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba
2. Pemeriksaan Fisik
Tidak Didapatkan riwayat penggunaan narkoba dan tidak cacat fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium urin tanggal 29 September 2020 (hasil terlampir)
Benzodiazepin Negatif
Cannabinoid/THC Negatif
Amfetamin Negatif
4. Keterangan tambahan :
(sedang sakit dan menggunakan obat-obatan tertentu, kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
tertentu, dll)
……tidak ada
5. Kesimpulan :
Bebas dari NAPPZA (bebas pengaruh obat narkotik, psikotropika, prekursor dan zat addiktif
lainnya)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB : Untuk Persyaratan Administrasi Tes CPNS

Jakarta, 29 September 2020

Dokter Pemeriksa
RSUD Pesanggrahan

(dr.Kartika Radianti )
NIP. 198803252014032005
SIP. 32/B.15a/31.74.10.1001/-1.779.3/e/2018
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jl. Cenek 1 No. 1 Pesanggrahan. Jakarta Selatan
Telepon (021) 7356087, 7356115 Fax. (021) 7356087/7356085
Email :rsupesanggrahan@gmail.com KodePos : 12320