SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

PEGAWAI RSUD PESANGGRAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sindi Shabrina
Pendidikan : D4 Kebidanan Klinik
Jabatan : Bidan Pelaksana
Masa Kerja : 7 thn 7 bulan
Alamat : Vila inti persada blok a13 no 1, Pamulang Timur, Tangsel
Email : abrien_shabrina@yahoo.com
No Telepon/HP : 087783167424

Dengan ini menyatakan dan berjanji sebagai berikut:

1. Bahwa saya akan mendaftarkan diri untuk belajar di STIKIM tahun ajaran 2022 program
pendidikan Profesi Bidan
2. Bahwa program pendidikan yang saya ikuti telah terakreditasi B oleh instansi yang berwenang
(LAM-PTKes);
3. Bahwa perkuliahan dilakukan di luar jam kerja dan saya akan tetap melaksanakan tugas kedinasan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
4. Bahwa setiap Semester wajib melaporkan transkrip nilai persemester kepada Direktur;
5. Pegawai dengan nama tersebut diatas wajib menyelesaikan pendidikan dalam 2 semester
untuk periode semester ganjil 2022 dan diakhiri semester genap 2023.
6. Bahwa setelah selesai pendidikan saya tidak akan menuntut penyesuaian pangkat, jabatan dan
merubah/mengganti status STR/SIP yang dimiliki.
7. Apabila saya melanggar saya bersedia untuk menerima sanksi administratif yang berlaku di Rumah
Sakit Umum Daerah Pesanggrahan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan bilamana perlu.

Mengetahui: Jakarta, 20 Januari 2022

Kepala Bagian Administrasi Umum dan Keuangan Yang Bersangkutan
RSUD Pesanggrahan

April Yani, SKM, MKM (Sindi Shabrina, SST)

NIP. 196404231988032004
NIK.10207719880401201505039

Lampiran :
Akreditasi Sekolah Minimal B