PEMERINTAH PROVINSi KAL:MANTAN TIMUR 輸 r_er4

n
R断ИAH SAKIT JIWA DAERAH 珈
SO gЮ l12α 澪
ATMA HUSADA MAHAKAM
」alan Kakap No 23 Samarnda 75115 Telp (0541)743364 Fax 741035
へ
ヽ′
ebsne i rs,(lahm ka‖ improv 9o id〃 Ema li rsjdahin@ka■ improv go id

Samarinda,1l August 2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor:( 77 ′SKBNノ V‖ ノ2016)

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Saktt JIwa Daerah Atma Husada
Mahakam Sama‖ nda menerangkan bahwa i

Nama : NAFHAN SYAIFUL HAQI

Umur 19 Tahun

Jurusan TEKNOLOGI HASiL PERTANIAN― UNIVERSITAS MULAWARMAN

Alamat R丁 32 RW 08 DSN BUNGUR, DS MUN」 UNGAN KEC

MUN」 UNGAN,KAB TRENGGALEK Kab.Trenggalek Jawa Timur
663650

Hasil Pemeriksaan
Setelah kami lakukan pemeriksaan jenis Narkoba sebagai berikut :

1. Morfin Negatif
2. Amphetamin Nega‖ f
3. Mariyuana Nega‖ f

Hasil Pemeriksaan 丁IDAK DITEMUKAN ZAT METABOLI丁 NAPZA PADA URINE

Keperluan
Demikian Surat ini kami buat untuk dapat digunakan se渕

SIP No 503/DU‐ 222/DKK/VI/2015