KLINIK MEDICA SENDAWAR

INSTALASI LABORATORIUM KLINIK

Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
1. Fisik
a. Tinggi Badan : 164 CM
b. Berat Badan : 59 KG
c. Golongan Darah : AB+
2. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
3. Fisik
d. Tinggi Badan : 164 CM
e. Berat Badan : 59 KG
f. Golongan Darah : AB+
4. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
5. Fisik
g. Tinggi Badan : 164 CM
h. Berat Badan : 59 KG
i. Golongan Darah : AB+
6. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
7. Fisik
j. Tinggi Badan : 164 CM
k. Berat Badan : 59 KG
l. Golongan Darah : AB+
8. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
9. Fisik
m. Tinggi Badan : 164 CM
n. Berat Badan : 59 KG
o. Golongan Darah : AB+
10. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
11. Fisik
p. Tinggi Badan : 164 CM
q. Berat Badan : 59 KG
r. Golongan Darah : AB+
12. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
13. Fisik
s. Tinggi Badan : 164 CM
t. Berat Badan : 59 KG
u. Golongan Darah : AB+
14. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
15. Fisik
v. Tinggi Badan : 164 CM
w. Berat Badan : 59 KG
x. Golongan Darah : AB+
16. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
17. Fisik
y. Tinggi Badan : 164 CM
z. Berat Badan : 59 KG
aa. Golongan Darah : AB+
18. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
19. Fisik
bb. Tinggi Badan : 164 CM
cc. Berat Badan : 59 KG
dd. Golongan Darah : AB+
20. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
21. Fisik
ee. Tinggi Badan : 164 CM
ff. Berat Badan : 59 KG
gg. Golongan Darah : AB+
22. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
23. Fisik
hh. Tinggi Badan : 164 CM
ii. Berat Badan : 59 KG
jj. Golongan Darah : AB+
24. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
25. Fisik
kk. Tinggi Badan : 164 CM
ll. Berat Badan : 59 KG
mm. Golongan Darah : AB+
26. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
27. Fisik
nn. Tinggi Badan : 164 CM
oo. Berat Badan : 59 KG
pp. Golongan Darah : AB+
28. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
29. Fisik
qq. Tinggi Badan : 164 CM
rr. Berat Badan : 59 KG
ss. Golongan Darah : AB+
30. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
31. Fisik
tt. Tinggi Badan : 164 CM
uu. Berat Badan : 59 KG
vv. Golongan Darah : AB+
32. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
33. Fisik
ww. Tinggi Badan : 164 CM
xx. Berat Badan : 59 KG
yy. Golongan Darah : AB+
34. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
35. Fisik
zz. Tinggi Badan : 164 CM
aaa. Berat Badan : 59 KG
bbb. Golongan Darah : AB+
36. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
37. Fisik
ccc. Tinggi Badan : 164 CM
ddd. Berat Badan : 59 KG
eee. Golongan Darah : AB+
38. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
39. Fisik
fff. Tinggi Badan : 164 CM
ggg. Berat Badan : 59 KG
hhh. Golongan Darah : AB+
40. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
41. Fisik
iii. Tinggi Badan : 164 CM
jjj. Berat Badan : 59 KG
kkk. Golongan Darah : AB+
42. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
43. Fisik
lll. Tinggi Badan : 164 CM
mmm. Berat Badan : 59 KG
nnn. Golongan Darah : AB+
44. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
45. Fisik
ooo. Tinggi Badan : 164 CM
ppp. Berat Badan : 59 KG
qqq. Golongan Darah : AB+
46. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa

 KLINIK MEDICA SENDAWAR
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Piere Tendean No.8 RT.009 Melak Ulu Telp +62 811 5971355
klinikmedica@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 0177/MS/VI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Pimpinan Klinik Medica Sendawar Kabupaten Kutai
Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIFALDI AHMAD
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 18 DESEMBER 2001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : KAMPUNG TUKUL RT.4 KEC. TERING

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang
bersangkutan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2017 meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil TIDAK
TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :
47. Fisik
rrr. Tinggi Badan :164 CM
sss. Berat Badan : 59 KG
ttt. Golongan Darah : AB+
48. Laboratorium : HASIL TES (-) NON REAKTIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Amfetamin (-) Non Reaktif
2 Morfin (-) Non Reaktif
3 Mariyuana (THC) (-) Non Reaktif
4 Metamafetamin (-) Non Reaktif
5 Kokain (-) Non Reaktif
6 Benzodiazepin (-) Non Reaktif

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : SYARAT PENDAFTARAN TAHUN AJARAN

BARU SEKOLAH

Melak, 13 Juni 2017

Pimpinan
Klinik Medica Sendawar Dokter Pemeriksa

Siti Aminah, Amd.Kep dr. Geby Oktavia Sari Laosa