PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJUJUNG
Jl. Cijujung Desa Cijujung Kecamatan Cibungbulang Kabupaten Bogor – 16630

SURAT PERNYATAAN DAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
Jabatan :
Nama Instansi :
Alamat Instansi :
Telepon/Fax :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang

disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan sah
serta merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau di buktikan adanya

penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan. Maka kami bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan
sebenar-benarnya , tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Bogor, ………………………………..

Materai Rp.6.000

……………………………………..
 DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN KELAS IBU
DESA GALUGA KECAMATAN CIBUNGBULANG
BULAN JANUARI TAHUN 2017

Nama Umu
No Hamil Ke- Alamat TTD
Ibu Suami r

Bogor, ……………………..
Mengetahui,
Ka UPF Puskesmas Cijujung Pelapor

Dr. Kuncahyo Sri Hari Murthi Maimunah, S.St

NIP. 19821207.2012.11.1.001 NIP. 196910231992032003