Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Rekomendasi IAI
Kepada :
Yth.Ketua PC Ikatan Apoteker Indonesia (IAI)
PC Kabupaten Bogor
di Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tmpt/tgl lahir :

Alamat :

Lulusan :

No. SP :

No. STRA :

Mengajukan permohonan rekomendasi IAI (Ikatan Apoteker Indonesia) Cabang Kabupaten

Bogor untuk berpraktek di Rumah Sakit Umum Daerah Cibinong yang beralamat di Jalan KSR
Dadi Kusmayadi No.27Kabupaten Bogor

Bersama Surat Permohonan ini saya lampirkan :

*Fotocopy Ijazah S-1 Farmasi
*Fotocopy Ijazah Apoteker
*Fotocopy STRA
*Fotocopy Surat Keterangan lolos butuh (SP)/SIK
*Fotocopy KTP
*Fotocopy Perjanjian kerjasama (Notaris)
*Notifikasi Praktek Apoteker (di Rumah Sakit) dari PD IAI Jawa-Barat
*Pas foto berwarna 3x4 (4 lembar)
*Membuat 3 surat pernyataan
1. Mempunyai tempat untuk menjalankan Praktek Profesi Apoteker
2. Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi Apoteker
3. Siap melaksanakan Komitmen Praktek Apoteker
*Fotocopy sertifikat kompetensi
Bogor,
Yang Mengajukan,
 Surat Pernyataan
Mematuhi dan Melaksanakan Ketentuan Etika Profesi

Berdasarkan Pasal 21 ayat (2) huruf b permenkes 889/MENKES/PER/V/2011.Tentang registrasi,

izin praktik dan izin kerja tenaga kefarmasian, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :

Alamat :

Nomer STRA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar siap melaksanakan ketentuan etika profesi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam permenkes nomer 58 tahun 2014 tentang standar
pelayanan kefarmasian di RumahSakit.

Alamat tempat praktek :

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh surat izin Praktek Apoteker .

Bogor,
Yang membuat pernyataan,
Materai
 SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Apoteker :

Nama Praktek :

Alamat :

No. STRA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar siap mempunyai tempat untuk menjalankan
praktik profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam permenkes nomor 58 tahun 2014
tentang standart pelayanan kefarmasian di rumah sakit.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh surat izin praktek apoteker.

Bogor
Yang membuat pernyataan
Materai
 Surat Pernyataan
Siap Melaksanakan Komitmen Praktek Apoteker

Berdasarkan pasal 21 ayat (2) huruf b permenkes 889/MENKES/PER/V/2011, tentang registrasi,

izin praktik dan izin kerja tenaga kefarmasian, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Nomer STRA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar siap melaksanakan Komitmen Praktek Apoteker
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam permenkes nomer 58 tahun 2014 (jadi 72 tahun
2016) tentang standart pelayanan kefarmasian di rumah sakit.
Alamat tempat praktek :

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh surat izin Praktek Apoteker.

Bogor,
Yang membuat pernyataan
Materai
 DAFTAR KELENGKAPAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA) /
SURAT IZIN KERJA APOTEKER

NAMA :

ALAMAT :

NO TELP :

LENGKAP
No PERSYARATAN
YA TIDAK
1 SuratPermohonan :
2 Fotocopy STRA yang dilegalisir KFN
Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan
3
dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau distribusi / penyaluran
4 Surat rekomendasi dari organisasi profesi ; dan
5 Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar latar belakang merah

Bogor,

Yang menyerahkan, Yang menerima

Hal ;Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)

Kepada
Yth.Bupati Bogor
UP. Kepala Badan Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
Di Cibinong

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
No.STRA :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Tempat Praktik / Kerja :
Alamat Praktik lain :
Alamat Rumah :
Telp :
NomorHp :
E-mail :
No. Sertifikat Kompetensi :
Tgl Sertifikat Kompetensi :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) /
Surat Izin Kerja (SIK) sesuai Peraturan Mentri Kesehatan Nomer 889/Menkes/Per/V/2011
tentang registrasi , izin praktik dan izin kerja tenaga kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi STRA yang dilegalisir KFN
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi /
penyaluran
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
d. Pas foto berwrna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
e. Fotocopi KTP
Demikian, atas perhatiannya dan perkenanannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

Materai

SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Apoteker :

NamaTempat Praktik :

Alamat :

No.STRA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar siap mempunyai tempat untuk menjalankan
praktik profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam permenkes nomer 58 tahun 2014
tentang standar pelayanan kefarmasian dirumah sakit

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker

Bogor
Yang membuat pernyataan
Materai

DIBUAT PAKAI KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor : KepadaYth :
Lampiran : Kepala BPMPTSP
Perihal : Surat keterangan dari tempat kerja Kabupaten Bogor
Di Bogor

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :

Jabatan :

NamaTempat Kerja :

Alamat Kantor :

Dengan ini menerangkan bahwa Rumah sakit kami memiliki tenaga kerja kefarmasian sebagai
Apoteker Pendamping dan masih aktif bekerja sampai saat ini dengan data sebagai berikut :
Nama :

Jabatan :

Alamat :

No.STRA & Masaberlaku :

Demikian surat keterangan ini kami buat sebagai syarat untuk memperoleh Surat Izin Praktek
Kerja Apoteker. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Bogor
Hormat kami,

DAFTAR KELENGKAPAN PERPANJANGAN

SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA) / SURAT IZIN KERJA APOTEKER
NAMA :

ALAMAT :

NO TELP :

LENGKAP
No PERSYARATAN
YA TIDAK
1 Surat Permohonan :
2 Fotocopy STRA yang dilegalisir KFN
Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau
3 surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan
kefarmasian atau distribusi / penyaluran
4 Surat rekomendasi dari organisasi profesi ; dan
Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar latar
5
belakang merah
6 Fotokopi SIPA yang akan diperpanjang

Bogor,

Yang menyerahkan, Yang menerima