Nama Fasilitas :
Alamat :
Nama Apoteker : Arif Firdaus, S. Farm., Apt
......................, ............................
TIM VERIFIKASI CABANG
Cap dan tanda-tangan
(_______________________________)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Catatan:
1) Guna memenuhi kewajiban-kewajiban dalam Permenkes 35/2014 dan Permenkes 98/2015, PD IAI Jawa Barat
menyiapkan Perangkat Online untuk Laporan dan Monitoring Pelayanan serta akan langsung dikoneksikan kepada
Pemerintah (Pasal 8, Permenkes 35/2014), sekaligus sebagai dasar pemberian SKP-Praktik.
2) Setelah ditandatangani dan dicap oleh TVC, Daftar Tilik tsb diunggah ke Sistem guna mendapat
Persetujuan Rekomendasi dari PD.