DAFTAR TILIK VERIFIKASI INSTRUMEN PRAKTIK

PADA FASILITAS PELAYANAN FARMASI

Nama Fasilitas : Apotek Taruma

Alamat : Jl. Pasar Bojong Lama No. 27c – 27e, Kampung Tikungan RT 01 RW 09 segarajaya,
Tarumajaya, Kabupaten Bekasi
Nama Apoteker : Apt. Diah Novita Putri, S.Farm.,

Rincian Instrumen Praktik

Instrumen berikut mengacu pada Permenkes 35/2014, Permenkes 98/2015 dan Standar Praktik
Profesi yang diterbitkan oleh PP IAI maupun Pedoman PD IAI Jawa Barat.
Keadaan (contreng)
No. Jenis Instrumen
Sesuai Perbaiki
A. DISIAPKAN OLEH APOTEKER
1. SOP-SOP terkait Pengelolaan Sediaan (rujuk selengkapnya ke
Permenkes 35/2014)
2. SOP-SOP terkait Pelayanan Farmasi Klinik (rujuk selengkapnya
Ke Permenkes 35/2014)
3. Seragam/Baju Praktik
4. Format Stempel SIPA Apoteker
5. Format Etiket yang benar
6. Format Salinan Resep yang benar
7. Format Berita Acara Pemusnahan Obat Rusak/ED
8. Format Berita Acara Pemusnahan Resep
B. DISIAPKAN OLEH FASILITAS
1. Papan Praktik Apoteker
2. Format Surat Pesanan (Reguler, Narkotika, Prekursor)
3. Format Stempel Fasilitas
4. PERANGKAT PENGAMANAN MANUAL ONLINE *)
 Formulir Pelaporan Narkotika
 Formulir Pelaporan Psikotropika, Prekursot, OOT

5. PERANGKAT LAPORAN PELAYANAN MANUAL ONLINE *)

 Catatan Pengobatan Pasien (CPP/PMR)
 Dokumen Pelayanan Informasi Obat
 Ruang/Mejadan Dokumen Konseling

6. PERANGKAT MONITOR PELAYANAN MANUAL ONLINE *)

 Dokumen Home Pharmacy Care
 Dokumen Pemantauan Terapi Obat
 Dokumen Monitoring Efek Samping Obat
*) Sebagai perangkat untuk Pelaporan SKP-Praktik
Bekasi, 30 Agustus 2022
TIM VERIFIKASI CABANG
Cap dan tanda-tangan

(_______________________________)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Catatan:
1) Guna memenuh ikewajiban-kewajiban dalam Permenkes 35/2014 dan Permenkes 98/2015, PD IAI Jawa Barat menyiapkan
Perangkat Online untuk Laporan dan Monitoring Pelayanan serta akan dikoneksikan kepada Pemerintah (Pasal 8,
Permenkes 35/2014), sekaligus sebagai dasar pemberian SKP-Praktik.
2) Setelah ditanda tangani dan dicap oleh TVC, Daftar Tilik tsb diunggah ke Sistem guna mendapat Persetujuan
Rekomendas idari PD.