DAFTAR TILIK VERIFIKASI INSTRUMEN PRAKTIK

PADA FASILITAS PELAYANAN FARMASI

Nama Fasilitas :
Alamat :
Nama Apoteker :

Rincian Instrumen Praktik

Instrumen berikut mengacu pada Permenkes 35/2014, Permenkes 98/2015 dan Standar Praktik
Profesi yang diterbitkan oleh PP IAI maupun Pedoman PD IAI Jawa Barat.
No. Jenis Instrumen Keadaan (contreng)
Sesuai Perbaiki
A. DISIAPKAN OLEH APOTEKER
1. SOP-SOP terkait Pengelolaan Sediaan (rujuk selengkapnya ke
Permenkes 35/2014)
2. SOP-SOP terkait Pelayanan Farmasi Klinik (rujuk selengkapnya
ke Permenkes 35/2014)
3. Seragam/Baju Praktik
4. Format Stempel SIPA Apoteker
5. Format Etiket yang benar
6. Format Salinan Resep yang benar
7. Format Berita Acara Pemusnahan Obat Rusak/ED
8. Format Berita Acara Pemusnahan Resep

B. DISIAPKAN OLEH FASILITAS

1. Papan Praktik Apoteker
2. Format Surat Pesanan (Reguler, Narkotika, Prekursor)
3. Format Stempel Fasilitas
4. PERANGKAT PENGAMANAN MANUAL ONLINE *)
▪ Formulir Pelaporan Narkotika
▪ Formulir Pelaporan Psikotropika, Prekursor, OOT
5. PERANGKAT LAPORAN PELAYANAN MANUAL ONLINE *)
▪ Catatan Pengobatan Pasien (CPP/PMR)
▪ Dokumen Pelayanan Informasi Obat
▪ Ruang/Meja dan Dokumen Konseling

6. PERANGKAT MONITOR PELAYANAN MANUAL ONLINE *)

▪ Dokumen Home Pharmacy Care
▪ Dokumen Pemantauan Terapi Obat
▪ Dokumen Monitoring Efek Samping Obat
*) Sebagai perangkat untuk Pelaporan SKP-Praktik

......................, ............................
TIM VERIFIKASI CABANG
Cap dan tanda-tangan

(_ )
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Catatan:
1) Guna memenuhi kewajiban-kewajiban dalam Permenkes 35/2014 dan Permenkes 98/2015, PD IAI Jawa Barat
menyiapkan Perangkat Online untuk Laporan dan Monitoring Pelayanan serta akan langsung dikoneksikan
kepada Pemerintah (Pasal 8, Permenkes 35/2014), sekaligus sebagai dasar pemberian SKP-Praktik.
2) Setelah ditandatangani dan dicap oleh TVC, Daftar Tilik tsb diunggah ke Sistem guna mendapat Persetujuan
Rekomendasi dari PD.