CHEKLIST AUDIT INTERNAL

SASARAN AUDIT : UKP - APOTIK

LINGKUP AUDIT : INPUT DAN PROSES KEGIATAN APOTIK
KRITERIA/STANDART AUDIT : PMK/PKP/INDIKATOR MUTU INTERNAL
Kesesuaian dan Temuan
No. Pertanyaan Audit
Sesuai Mayor Minor
A INPUT
1 Kompetensi
a Pendidikan AA / Apotiker
b Memiliki STR/SIApt
c Memiliki Sertfikat Pelatihan/OJT

2 Regulasi
a Memiliki PMK 74/2017 tentang standart
pelayanan farmasi di puskesmas
b Memiliki Panduan Pelayanan Farmasi
Puskesmas
c Ada SK dari Kapus
d Ada SOP Penerimaan Resep
e Ada SOP Penyiapan Obat
f Ada SOP Penyerahan Obat
g Ada SOP Penyimpanan Obat
h Ada SOP Pemusnahan Obat di apotik

3 Logistik
a Alat Kesehatan antara lain:
Mesin Puyer
Etiket obat
Kertas Puyer
Sendok syrup
b Alat non Medis
Kresek obat
Plastik obat
Lemari obat
Lemari obat Narkotik
Baki obat

c Administratif
Laptop
Alat Tulis
Register Obat
Kartu stock obat
Lembar PIO
Lembar Penyerahan obat
Lembar LPLPO
 Lembar Pemakaian Obat

B PROSES
SOP kegiatan ....
a Dilaksnakan dengan benar ?
- SOP Penerimaan Resep
- SOP Penyiapan Obat
- SOP Penyerahan Obat
- SOP Penyimpanan Obat
- SOP Pemusnahan Obat di apotik
b Dipahami dengan benar ?
- SOP Penerimaan Resep
- SOP Penyiapan Obat
- SOP Penyerahan Obat
- SOP Penyimpanan Obat
- SOP Pemusnahan Obat di apotik
C Pencatatan kegiatan
a Dicatat isian dan lengkap sesuai standart
pengisian
- Register Obat
- Kartu stock obat
- Lembar PIO
- Lembar Penyerahan obat
- Lembar LPLPO
- Lembar Pemakaian Obat
- Tersedia Buku bantu
Tersedia lembar komunikasi lintas
- program/rujukan

D K.I.E
a Konseling
- proses tanya jawab bersama pasien

b Informasi
- Penyampaian informasi obat kepada pasien
- Penyampaian informasi Dosis
- Penyampaian informasi Efek samping
- Penyampaian informasi cara minum/pakai
- Penyampaian informasi kadaluwarsa
- Penyampaian informasi penyimpanan
- Penyampaian informasi Obat luar/ minum

c Edukasi/Penyuluhan
- Edukasi promosi konsumsi obat
- Edukasi preventif kesalahan obat
- Edukasi tindakan bila salah obat
- Edukasi komplementer tradisional
GIATAN APOTIK
UTU INTERNAL
uaian dan Temuan
Fakta
 LEMBAR PERMOHONAN TINDAKAN PE
Audit ke : 1 (satu) tahun 2019
UNIT PELAYANAN/ PROGRAM : UKP Apotik

KETIDAKSESUAIAN
TGL. AUDIT URAIAN
Kompetensi
Pendidikan AA / Apotiker
Memiliki STR/SIApt
Memiliki Sertfikat Pelatihan/OJT
0
Regulasi
Memiliki PMK 74/2017 tentang standart pelayanan farmasi di
puskesmas
Memiliki Panduan Pelayanan Farmasi Puskesmas
Ada SK dari Kapus
Ada SOP Penerimaan Resep
Ada SOP Penyiapan Obat
Ada SOP Penyerahan Obat
Ada SOP Penyimpanan Obat
Ada SOP Pemusnahan Obat di apotik
Logistik
Alat Kesehatan antara lain:
Mesin Puyer
Etiket obat
Kertas Puyer
Sendok syrup
Alat non Medis
Kresek obat
Plastik obat
Lemari obat
Lemari obat Narkotik
Baki obat
Administratif
Laptop
Alat Tulis
Register Obat
Kartu stock obat
Lembar PIO
Lembar Penyerahan obat
Lembar LPLPO
Lembar Pemakaian Obat
Dilaksnakan dengan benar ?
SOP Penerimaan Resep
SOP Penyiapan Obat
SOP Penyerahan Obat
SOP Penyimpanan Obat
SOP Pemusnahan Obat di apotik
Dipahami dengan benar ?
SOP Penerimaan Resep
SOP Penyiapan Obat
SOP Penyerahan Obat
SOP Penyimpanan Obat
SOP Pemusnahan Obat di apotik
Dicatat isian dan lengkap sesuai standart pengisian
Register Obat
Kartu stock obat
Lembar PIO
Lembar Penyerahan obat
Lembar LPLPO
Lembar Pemakaian Obat
Dicatat lengkap sesuai tertib administrasi
Kohort terisi dengan benar
Register terisi dengan benar
Kartu ... Terisi dengan benar
Tersedia Buku bantu
Tersedia lembar komunikasi lintas program/rujukan
Konseling
proses tanya jawab bersama pasien
Informasi
Penyampaian informasi obat kepada pasien
Penyampaian informasi Dosis
Penyampaian informasi Efek samping
Penyampaian informasi cara minum/pakai
Penyampaian informasi kadaluwarsa
Penyampaian informasi penyimpanan
Penyampaian informasi Obat luar/ minum

Mengetahui
Ketua Tim Mutu

......................................
LEMBAR PERMOHONAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

INVESTIGASI
PERBAIKAN YANG DILAKUKAN
TGL
 Sekar, .......................
Ketua Tim Auditor Auditee

...................................... .........................
INVESTIGASI
STATUS
AUDITOR
Sekar, ...............................................
Auditee

......................................