Anda di halaman 1dari 2

UPTD PUSKESMAS TAMANSARI

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL 2020


Unit : TATA KELOLA PUSKESMAS (SARANA PRASARANA)
Auditor :
Tanggal :

No. KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI


AUDIT DILAPANGAN
YA TIDAK
211 Apakah dilakukan analisis terhadap pendirian puskesmas
(berdasarkan tata ruang daerah, rasio jumlah penduduk &
ketersediaan pelayanan kesehatan)
2114 Apakah ada bukti izin operasional puskesmas yang masih berlaku
212 Apakah bangunan puskesmas adalah bangunan yang permanen,
atau bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja lain
2123 Apakah bangunan puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan
yang sehat
2131 Apakah bangunan puskesmas mempunyai ketersediaan ruangan
sesuai kebutuhan pelayanan yang disediakan?
2132 Apakah tata ruang puskesmas memperhatikan kemudahan akses,
pertimbangan keamanan dan kenyamanan ?apakah tersedia
Denah puskesmas?
2133 Apakah bangunan & tata ruang sudah mengakomodasi
kepentingan orang disabilitas, anak-anak & usia lanjut
2141 Apakah prasarana puskesmas sudah sesuai kebutuhan (sumber
air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, system tata udara,
system pencahayaan, pencegahan & penanggulangan kebakaran,
kendaraan puskesmas keliling, pagar, selasar, rumah dinas
kesehatan, dan prasarana lain sesuai kebutuhan)
2142 Apakah dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana puskesmas, adakah bukti, hasil monitoring dan tindak
lanjutnya
2151 Apakah tersedia peralatan medis &non medis sesuai jenis
2612 pelayanan yang disediakan?
Apakah ada daftar sarana & prasarana puskesmas?
2152 Apakah ada jadwal pemeliharaan & pelaksanaan terhadap
2613 peralatan medis dan non medis, adakah bukti, hasil monitoring &
2619/10
tindak lanjutnya?
Apakah ada program pemeliharaan sarpras puskesmas & bukti
pelaksanaannya?
Adakah dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris?
2156 Apakah ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, adakah
penjadwalan & pelaksanaannya
2157 Apakah ada peralatan medis & non medis yang memerlukan izin,
apakah masih berlaku
261 Adakah SK dan uraian tugas serta tanggung jawab pengelola
2616 barang?
2618
Adakah SK penanggung jawab kebersihan lingkungan & program
kerja kebersihan lingkungan?
Adakah bukti pelaksanaannya?
Adakah SK penanggung jawab program kerja perawatan
kendaraan, adakah bukti pelaksanaannya?

KETUA AUDITOR AUDITE

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai