PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLAPANUNGGGAL
JL Kembang Kuning, Kec.Klapanunggal Kode Pos.16710
Telp (021) 82495559
Email : Pkmklapa1@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT
PUSKESMAS KLAPANUNGGAL

Unit : TATA KELOLA PUSKESMAS (SARANA PRASARANA)

Auditor : Neneng Hasanah
Tanggal :

STANDAR /KRITERIA KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA TEMUAN AUDIT

No. AUDIT AUDIT DILAPANGAN
YA TIDAK
1. Proses Permohonan 211 Apakah dilakukan analisis terhadap pendirian puskesmas (berdasarkan tata ruang daerah, rasio
Barang jumlah penduduk & ketersediaan pelayanan kesehatan)
2. Pencatatan No 2114 Apakah ada bukti izin operasional puskesmas yang masih berlaku
Inventaris Barang
3. Alokasi Penerimaan 212 Apakah bangunan puskesmas adalah bangunan yang permanen, atau bergabung dengan tempat tinggal
Barang atau unit kerja lain
4. Perawatn Barang 2123 Apakah bangunan puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat
5. Distribusi Barang 2131 Apakah bangunan puskesmas mempunyai ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan yang
kepada sasaran disediakan?
pengguna
6. Bukti surat 2132 Apakah tata ruang puskesmas memperhatikan kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan
permohonan, surat kenyamanan ?apakah tersedia Denah puskesmas?
pengantar, surat balik
 dari dinas Kesehatan (
Barang Rusak)
7. PBarangencatatan 2133 Apakah bangunan & tata ruang sudah mengakomodasi kepentingan orang disabilitas, anak-anak & usia
lanjut
8. Kalibrasi Alat 2141 Apakah prasarana puskesmas sudah sesuai kebutuhan (sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi
listrik, system tata udara, system pencahayaan, pencegahan & penanggulangan kebakaran, kendaraan
puskesmas keliling, pagar, selasar, rumah dinas kesehatan, dan prasarana lain sesuai kebutuhan)
2142 Apakah dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana puskesmas, adakah bukti, hasil
monitoring dan tindak lanjutnya
2151 Apakah tersedia peralatan medis &non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan?
2612 Apakah ada daftar sarana & prasarana puskesmas?
2152 Apakah ada jadwal pemeliharaan & pelaksanaan terhadap peralatan medis dan non medis, adakah
2613 bukti, hasil monitoring & tindak lanjutnya?
2619/10 Apakah ada program pemeliharaan sarpras puskesmas & bukti pelaksanaannya?
Adakah dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris?
2156 Apakah ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, adakah penjadwalan & pelaksanaannya
2157 Apakah ada peralatan medis & non medis yang memerlukan izin, apakah masih berlaku
261 Adakah SK dan uraian tugas serta tanggung jawab pengelola barang?
2616 Adakah SK penanggung jawab kebersihan lingkungan & program kerja kebersihan lingkungan?
2618 Adakah bukti pelaksanaannya?
Adakah SK penanggung jawab program kerja perawatan kendaraan, adakah bukti pelaksanaannya?