PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLAPANUNGGGAL
Jl. Raya Narogong Desa Kembangkuning
Kecamatan Klapanunggal Kode Pos 16710
Telp. (021) 82495559 / 0812 1222 4001
Email : pkmklapa1@gmail.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ,dokter menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Aem

Umur : 58 tahun

Alamat : Kp. Cigebang Rt 06/02 Desa Bantarjati

Pekerjaan : Karyawan

Dari hasil pemeriksaan saat ini ,tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
corona virus disease ( COVID19 ) yang aktif berdasarkan pemeriksaan :

1. Keadaan klinis membaik

2. Hasil pemeriksaan :
a. Rapid /swab ke 1 tanggal 10 Mei 2021 ( Positif )
b. Rapid /swab ke 2 tanggal 11 Mei 2021 ( Positif )
c. Rapid /swab ke 3 tanggal 15 Mei 2021 ( Positif )
d. Rapid /swab ke 4 tanggal …………….. ( ……….. )
3. Sudah dilakukan pemantauan kesehatan dari tanggal 13 Mei 2021
2021 s/d tanggal 02 Juni 2021

selanjutnya pada saat ini dinyatakan Selesai Pemantauan / Sembuh* dan

dilakukan istirahat selama 1 minggu untuk masa pemulihan bila diperlukan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon di

pergunakan sebagaimana mestinya, Terima kasih.

Klapanunggal, 03 Juni 2021

Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Klapanunggal

dr………………………… dr. SITI MASITOH, MARS

NIP . ……………………. Pembina
NIP 197807262007012004
 FORMULIR PEMANTAUAN
PUSKESMAS KLAPANUNGGAL KABUPATEN BOGOR
   
Sumber Laporan :        
Tanggal :  
IDENTITAS                      
Nama : ….................................................................... Kriteria Kasus   Suspek
No ID : …....................................................................   Probabel  
TGL Lahir : …..../ …..... /…... Umur : ……Th …... Bln   Konfirmasi  
Jenis Kelamin : Pria / Wanita   Kontak Erat (OTG)
Alamat : Kp/ Jalan/ Perum ….......................................
  Desa/ Kelurahan …........................................ RT/RW …..../.......
  Kecamatan …................................................. Kabupaten Bogor
Pekerjaan : ….................................................
INFORMASI                      
TGL TIBA DI INDONESIA /
KOTA YANG DIKUNJUNGIN ( LUAR
TGL BERKUNJUNG KE KOTA
NEGERI MAUPUN DALAM NEGERI )
DI DLM NEGERI    
       
KONTAK DENGAN KASUS CONFIRMASI COVID-19
Kasus Covid-19 Sebutkan
 
….........................................    
TEMPAT PENGOBATAN NAMA UNIT PELAYANAN TANGGAL PENGOBATAN KETERANGAN
PUSKESMAS        
RUMAH SAKIT        
RUJUKAN        
PEMANTAUAN
GEJALA
SESAK NAFAS
BATUK PILEK

JELASKAN SECARA RINCI KONTAK

SUHU °C
DEMAM

PEMANTAUAN LAIN - LAIN TANGGAL DENGAN KASUS KONFIRMASI

SEBUTKAN COVID-19

HARI KE 1           …../…..../20  

HARI KE 2              

HARI KE 3              

HARI KE 4              

HARI KE 5              

HARI KE 6              

HARI KE 7              

HARI KE 8              

HARI KE 9              

HARI KE 10              

HARI KE 11              

HARI KE 12              

HARI KE 13              

HARI KE 14              
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLAPANUNGGGAL
Jl. Raya Narogong Desa Kembangkuning
Kecamatan Klapanunggal Kode Pos 16710
Telp. (021) 82495559 / 0812 1222 4001
Email : pkmklapa1@gmail.com

SURAT KESEDIAAN KARANTINA RUMAH PERAWATAN DI RUMAH

(ISOLASI DIRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini ,dokter menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………

Umur : …………………..

Jenis Kelamin : …………………..

No HP : ……………………….

Alamat : ………………………………………………………………………..
Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/Isolasi
Diri (Perawatan di rumah)* dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan
oleh pemerintah (puskesmas) sampai Tindakan ini dinyatakan berakhir.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya, Terimakasih .

Klapanunggal, / / 2020

Petugas Karantina Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Mengetahui Satgas Lingkungan

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLAPANUNGGGAL
Jl. Raya Narogong Desa Kembangkuning
Kecamatan Klapanunggal Kode Pos 16710
Telp. (021) 82495559 / 0812 1222 4001
Email : pkmklapa1@gmail.com

INFORMED CONCENT ISOLASI DI WISMA KEMANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………

Umur : …………………..

Jenis Kelamin : …………………..

No HP : ……………………….

Alamat : ………………………………………………………………………..
Menyatakan BERSEDIA / MENOLAK)* untuk dilakukan tindakan Isolasi di
Pusat Isolasi (Wisma Kemang) dan sudah mendapatkan penjelasan dari petugas
puskesmas tentang tujuan, manfaat dan dampak dari isolasi di pusat isolasi
covid 19.

Demikian surat ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari siapapun.

Klapanunggal, / / 2020

Yang membuat pernyataan

( )